Als je je als zorgaanbieder gedraagt als een professionele gelijkwaardige samenwerkingspartner in het proces van materiële controle én beoordelingen baseert op landelijke standaarden, blijk je niet zo machteloos te zijn bij materiële controle. Wat kun je doen?
Regelmatig krijgen zorgaanbieders te maken met materiële controle. Vaak is dat naar aanleiding van een ‘signaal’, zoals de zorgverzekeraar dat doorgaans benoemd. Mééstal betreft dit een signaal vanuit berekeningen van de zorgverzekeraar: een hoger gemiddelde aan aantal gedeclareerde uren dan andere zorgaanbieders.
Werkwijze materiele controle
De materiële controle start met een aantal algemene vragen. Vragen waarbij onduidelijk blijft wat men precies wil weten/lezen. Maar ook de criteria voor een besluit om de controle al dan niet te vervolgen met een detailcontrole.
Detailcontrole
Bij de detailcontrole worden allerlei persoonlijke gegevens van cliënten opgevraagd; complete zorgdossiers, roosters, rapportages, medicatieoverzichten etc.
Het protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland is onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens. Het protocol schrijft voor dat er voor een detailcontrole een specifiek controleplan en controledoel vastgesteld moet zijn[1]. In de praktijk ontbreekt het regelmatig aan een specifiek controleplan en controledoel. Dat betekent dat je als zorgaanbieder nooit zeker weet wanneer de zorgverzekeraar voldoende informatie heeft. Het is dus belangrijk om te vragen naar dat specifieke controleplan en doel vóórdat je zorgdossiers aan gaat leveren.
Wat gebeurt er met de zorgdossiers?
Verpleegkundigen in dienst van de zorgverzekeraar toetsen de zorgdossiers op rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. Rechtmatigheid betreft voldoende zekerheid te verkrijgen of de gedeclareerde prestatie daadwerkelijk geleverd is (heeft de client de zorg daadwerkelijk ontvangen?). Doelmatigheid is een lastiger begrip. Volgende van Dale is doelmatig werken: steeds met het doel voor ogen, zodat geen tijd en middelen verspild worden aan bijzaken. Zorgverzekeraars gebruiken het woord doelmatig anders. Zij hebben het alleen over de inzet van middelen en nooit over resultaten van die inzet.
Theorie
In het protocol staat het volgende geschreven over doelmatigheid: “Voor wat betreft hetgeen onder controle van doelmatigheid onder voldoende zekerheid wordt verstaan is artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering van belang. Daarin geldt dat de inhoud en omvang van onder de Zvw verzekerde zorg “mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten”. De verzekeraar maakt zoveel mogelijk inzichtelijk welke maatstaven bij deze beoordeling gelden, op grond van artikel 7.5, eerste lid, van de Regeling zorgverzekering. Hiermee is het kader inzichtelijk gemaakt dat de zorgverzekeraar hanteert bij de beoordeling van doelmatigheid. Het verdient opmerking dat doelmatigheid zich in het algemeen minder goed dan rechtmatigheid laat meten of zich laat vangen in een tevoren nauwkeurig bepaalde cijfermatige score. Daarom wordt in de praktijk veelal aangesloten bij geldende behandelrichtlijnen of protocollen waaraan zorgaanbieders gebonden zijn, en worden ten behoeve van de controleerbaarheid vaak afspraken gemaakt tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder.”
Praktijk
In de praktijk wordt, zover bekend, de wijkverpleging nooit getoetst op de stand van de wetenschap en praktijk of richtlijnen. De toetssteen blijkt eerder te zijn: inzet van zo zuinig mogelijke zorg. Ongeacht de kwaliteit van zorg of de gevolgen voor het ontstaan van behoefte aan duurdere vormen van zorg. Daarbij wordt door de zorgverzekeraar ook vaak een beroep gedaan op het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg. Dat laatste is een bijzondere framing. Het budget voor de wijkverpleging ligt volgend jaar immers lager is dan 10 jaar geleden (zonder inflatiecorrectie). De kosten van de gezondheidszorg stijgen dus niet door de wijkverpleging. Dit terwijl de druk op de wijkverpleging wél is toegenomen en daarnaast wijkverpleging duurdere vormen van zorg kan voorkomen.
De ervaring leert echter ook dat een gesprek/discussie en onderbouwde argumentatie van ingezette zorg zinvol is. Doe dat op basis van de genoemde stand van wetenschap en praktijk zeker . De beoordeling moet immers niet gebaseerd zijn op individuele meningen, maar getoetst worden aan beroepsnormen en landelijke wet- en regelgeving. Zorg er dus voor dat je goed op de hoogte bent van deze zaken. Gebruik deze in de discussies met de zorgverzekeraar over de beoordeling van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de declaraties. De praktijk wijst uit dat op deze wijze terugvorderingen teruggebracht kunnen worden naar soms wel 20% van de oorspronkelijke claims.
Samenvattend: waar moet je aan denken?
Vraag bij de start van de materiele controle (algemene vragen) naar de criteria op basis waarvan de zorgverzekeraar gaat besluiten om wel of geen detailcontrole te gaan verrichten. Weten wat men wil weten, scheelt beide organisaties veel werk.
Besluit de zorgverzekeraar over te gaan tot detailcontrole? Dan is de zorgverzekeraar verplicht om jou een specifiek controleplan en controle doel te verstrekken.
Zorg dat je goed op de hoogte bent van de stand van wetenschap en praktijk (beroepsnormen en landelijke wetgeving). Ga op basis van onderbouwde argumentatie in gesprek/discussie met de zorgverzekeraar over de ingezette zorg.
[1] Uit het genoemde protocol: “Door het controledoel zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen, wordt een begrenzing aangebracht in de diepgang en reikwijdte van het onderzoek. Om die reden is het belangrijk om het controledoel voldoende nauwkeurig te bepalen, zodat in redelijke mate verifieerbaar en toetsbaar is of met het uit te voeren onderzoek het controledoel is bereikt, dan wel of specifiek nader onderzoek is aangewezen.”