In dit vijfde artikel van de serie ‘Fraude en zorg door de jaren’ heen de vraag ik speciale aandacht voor de (centrale) opsporingsrol die de NZa is toebedeeld. De rol waar in 2014 dus al voor gewaarschuwd is om die nu juist NIET bij de NZa te beleggen. Verder aandacht voor het wel constateren dat het hele bekostigingsstelsel wél genoemd wordt als één van de oorzaken, maar dat daar geen oplossingen worden gezien en het noemen van de bekende woorden als verbeteren, versterken, verduidelijken, analyseren, ontwikkelen, verkennen, vergroten, opstellen en uitbreiden...
2014
In 2014 vraagt het ministerie van VWS Andersson Elffers Felix (AEF) een onderzoek uit te voeren om de volgende vraagstelling te beantwoorden: “Verken hoe een samenhangende en sterke opsporingsfunctie voor de zorg het best structureel vorm kan worden gegeven en in de keten samen met voorlichting, preventie, toezicht, handhaving kan worden gepositioneerd.” Als onderdeel van het onderzoek is gevraagd de huidige situatie in beeld te brengen. Als voorwaarde is gesteld dat verdere versnippering van de opsporingsfunctie voorkomen moet worden. In de beoordeling dient de relatie met de rest van de keten in ogenschouw genomen te worden.
De uitkomst
In Medisch Contact verschijnt het artikel ‘Opsporing bij NZa niet in goede handen’. Hieruit een aantal stukjes uit dat artikel.
Het is onwenselijk om een regulerende taak, toezicht én opsporing te combineren in één taakorganisatie – de NZa. Dat stelt Andersson Elffers Felix (AEF), adviesbureau voor maatschappelijke vraagstukken, in het rapport over de opsporingsfunctie in de zorg dat werd gemaakt in opdracht van het ministerie van VWS. De opsporingsfunctie van de NZa heeft betrekking op de bestrijding van zorgfraude.
Volgens AEF zijn er op dit moment naast de NZa verschillende organisaties betrokken bij de opsporing van zorgfraude, waaronder de FIOD (fraude met AWBZ- en Zorgverzekeringsgelden), de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (fraude met pgb-geld), de IGZ, de Nationale Politie, het OM, het Expertisecentrum Zorgfraudebestrijding en nog een organisatie waarin deze organisaties samenwerken.
Te breed takenpakket voor NZa
AEF wijst erop dat de NZa een te breed takenpakket krijgt als de opsporingstaak aan de andere taken wordt toegevoegd en dat er binnen dat zeer brede takenpakket spanningen kunnen optreden. Volgens AEF zou dit dilemma worden versterkt doordat de NZa op dit moment een zelfstandig bestuursorgaan is. Het adviesbureau raadt aan om de opsporingsfunctie voor de zorg onder te brengen bij de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid, waarbij wordt samengewerkt met het FIOD.
Overigens stelt AEF dat de werkelijke omvang en aard van zorgfraude op dit moment grotendeels onbekend zijn. Daardoor is ook betrekkelijk weinig bekend over de juiste mix aan handhavingsinstrumenten om zorgfraude effectief te kunnen voorkomen, signaleren en bestrijden.
2015
Op zoek naar de financiering van de fraudebestrijding ging ik kijken in de VWS-begroting 2015. Welke bedragen kwam ik daar tegen?
Begroting VWS 2015 onder het kopje NZa
Er zijn extra middelen beschikbaar gesteld in 2014 (€ 3,3 miljoen) en vanaf 2015 structureel (€ 5,4 miljoen) om het toezicht op fraude te intensiveren in samenwerking met de ketenpartners.
Subsidies
Opdrachten In de begroting 2014 is € 5 miljoen beschikbaar gesteld voor 2014 en vanaf 2015 € 10 miljoen structureel voor de bestrijding van zorgfraude. Deze extra middelen worden ingezet voor het verscherpen van het toezicht en de fraudebestrijding in de zorg. Vanaf 2015 wordt € 5,4 miljoen van deze middelen ingezet voor extra toezicht bij de NZa. Voor de intensivering van de opsporing en strafrechtelijke vervolging is € 4,6 miljoen beschikbaar. Hiervan is € 3 miljoen overgeboekt naar I-SZW voor de intensivering van de opsporing
In de begroting 2015 voor 2015 en 2016 (overig)
Voor de aanpak van fraude in de zorg is in de begroting van 2014 structureel € 10 miljoen beschikbaar gesteld. In samenwerking met verschillende ketenpartners is gewerkt aan een programma om de bestrijding van fraude in de zorg goed van de grond te krijgen. Bovenop deze middelen wordt daarom in 2015 en 2016 een beperkte intensivering ingezet om de bestrijding van fraude middels een aantal vanuit VWS geïnitieerde onderzoeken te bevorderen. 2x 2,5 miljoen.
Veelbelovende zinnen op papier
Het reilen en zeilen van adviesbureaus zal worden betrokken bij het lopende fraudeonderzoek.
Fraude is onaanvaardbaar. Binnen het Ministerie van VWS is een nieuwe programmadirectie Fraudebestrijding Zorg opgericht. Deze programmadirectie coördineert een samenhangende aanpak: preventie, toezicht, opsporing en vervolging van fraude, oneigenlijk gebruik en onrechtmatig declareren in de zorg.
2015
De start van het programmaplan Rechtmatige zorg (2015-2018).
Op bladzijde 8 van dit plan worden de mogelijke oorzaken en risico’s op onrechtmatigheden genoemd:
- Complexiteit wet- en regelgeving en bekostigingssystematiek, mede door transities
- Gevoeligheid interne processen aanbieders
- Eenvoud van toegang tot de zorgmarkt voor aanbieders met verkeerde intenties
- Perceptie van beperkte pakkans
- Financiële belangen van organisaties en cliënten
- Ontwikkeling in controles
- Positie van patiënten en cliënten
Op bladzijde 10 de belemmeringen voor een effectieve aanpak
- Ontbrekende dialoog
- Spanning tussen privacy en controles en gegevensuitwisseling
- Verschillende aanpakken en taal
In dit programma 4 thema’s met daaronder een breed scala van veel woorden als verbeteren, versterken, verduidelijken, analyseren, ontwikkelen, verkennen, vergroten, opstellen en uitbreiden.
1. Ketenbrede samenwerking
- Versterken aansluiting van rollen en aanpak in de keten
- Investeren in kennisontwikkeling en kennisdeling in de keten
- Opstellen kennisagenda rechtmatige zorg
- Jaarlijks congres over rechtmatige zorg
- Vraaggestuurd ondersteunen van gemeenten op het thema rechtmatige zorg
- Verbeteren afhandeling signalen en verkenning centraal meldpunt zorgfraude
- Versterken thematisch samenwerken en zorgverzekeraars in de keten
2. Preventie
- Verduidelijken en fraudebestendig maken van wet- en (declaratie)regelgeving
- Verder verbeteren van bewustwording en administratieve organisatie en interne controle bij aanbieders
- Werkgroepen correct declareren in de medisch-specialistische zorg en de GGZ
- Rechtmatigheid Hervorming Langdurige zorg en Jeugdwet
- Versterken normbesef correct declareren in zorgorganisaties en verkenning meldcode
- Aandacht voor rechtmatigheid en correct declareren in opleidingen
- Weren van potentiële fraudeurs bij de toegang tot de zorg
- Verder verduidelijken declaratieregelgeving en verbeteren informatievoorziening
- Analyse van wet- en regelgeving door zorgverzekeraars
- Toetsen fraudegevoeligheden en duidelijkheid regelgeving van NZa en ZiNL
- Extra fraudetoets relevante bestaande wet- en regelgeving
- Fraudebestendig PGB in vier stelsels
- Huisbezoeken voor PGB-budgethouders in de Wlz
3. Controle
- Effectief inrichten van controles en samenwerking zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders
- Ontwikkelen certificering en horizontaal toezicht
- Verkennen gezamenlijke onderzoeksunit zorgverzekeraars
- Verduidelijken en vergroten van de controlemogelijkheden
- Verkennen financiële prikkels zorgverzekeraars
- Mogelijkheid steekproeven in controles verkennen
- Vergroten herkenbaarheid facturen in de GGZ
- Verkennen mogelijkheid dat zorgverzekeraars elkaars controles en fraudeonderzoek kunnen benutten
- Actieve controle zorgrekeningen en melden van fouten of fraude door patiënten en cliënten
- Verkennen mogelijkheden voor het vergroten van de inzichtelijkheid van CAK factuuroverzichten
- Verder vergroten van kostenbewustzijn en inzicht in de zorgnota
- Effectief inrichten van controles en samenwerking zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders
- Ontwikkelen certificering en horizontaal toezicht
- Verkennen gezamenlijke onderzoeksunit zorgverzekeraars
- Verduidelijken en vergroten van de controlemogelijkheden
- Verkennen financiële prikkels zorgverzekeraars
- Mogelijkheid steekproeven in controles verkennen
- Vergroten herkenbaarheid facturen in de GGZ
- Verkennen mogelijkheid dat zorgverzekeraars elkaars controles en fraudeonderzoek kunnen benutten
- Actieve controle zorgrekeningen en melden van fouten of fraude door patiënten en cliënten
- Verkennen mogelijkheden voor het vergroten van de inzichtelijkheid van CAK factuuroverzichten
- Verder vergroten van kostenbewustzijn en inzicht in de zorgnota
4. Handhaving
- Vergroten capaciteit bij handhavingspartners en mogelijkheden voor gegevensuitwisseling
- Verbreden toezicht NZa in risicosectoren
- Verder versterken opsporingsfunctie in de zorg
- Uitbreiden capaciteit zorgfraudezaken Openbaar Ministerie
- Verkennen mogelijkheden leveren gegevens aan het OM ter onderbouwing van de aangifteplicht
- Verdere versterking samenwerking tussen handhavingspartijen
- Opstellen handhavingstrategieën
- Vergroten gemeenschappelijke taal en leefwereld handhaving
- Versterken kruisbestuiving uitvoeringstoezicht en kwaliteits- en nalevingstoezicht
- Betere en passende inzet van verschillende handhavingstrategieën
- Verbeteren inzet van het tuchtrecht en civiel recht door zorgverzekeraars en WLZ-uitvoerders
- Vergroten capaciteit bij handhavingspartners en mogelijkheden voor gegevensuitwisseling
- Verbreden toezicht NZa in risicosectoren
- Verder versterken opsporingsfunctie in de zorg
- Uitbreiden capaciteit zorgfraudezaken Openbaar Ministerie
- Verkennen mogelijkheden leveren gegevens aan het OM ter onderbouwing van de aangifteplicht
- Verdere versterking samenwerking tussen handhavingspartijen
- Opstellen handhavingstrategieën
- Vergroten gemeenschappelijke taal en leefwereld handhaving
- Versterken kruisbestuiving uitvoeringstoezicht en kwaliteits- en nalevingstoezicht
- Betere en passende inzet van verschillende handhavingstrategieën
- Verbeteren inzet van het tuchtrecht en civiel recht door zorgverzekeraars en WLZ-uitvoerders
DISCLAIMER
Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
Eén reactie