Fraude en zorg door de jaren heen (3)

Eerder schreef ik al de volgende artikelen over de fraude in de zorg: ‘Waar je zoekt, daar zul je vinden’ en ‘Over schijnwerpers die het zicht rondom verblinden’ en ‘Fraude en zorg door de jaren heen (1) en (2)‘

Hierin verwijs ik naar de rijke historie van ruim 25 jaar fraudebestrijding in de zorg. In deze serie schets ik daar de grote lijnen van.

In dit derde artikel van de serie ‘Fraude en zorg door de jaren’ heen de vraag ik speciale aandacht voor de in 2006 (komst Zorgverzekeringswet) al genoemde ‘kansen’ voor de zorgverzekeraars. Zoals bijvoorbeeld de grotere mate van vrijheid voor de inrichting van hun fraudebestrijdingsbeleid, dat de restitutiepolis lastig is voor de zorgverzekeraars om controles uit te voeren bij zorgaanbieders en ook het opleggen van sancties na gedetecteerde fraude is niet eenvoudig. Anno 2024 kennen we de gevolgen daarvan.

2006

Start Zorgverzekeringswet (VWS Hoogervorst (VVD) en ZN Wiegel (VVD))

In november 2006 komt Zorgverzekeraars met het Plan van aanpak Fraudebestrijding in de zorg 2006-2008

Hierin vinden we dezelfde principes als in het Plan van Aanpak 2003-2005

5 principes

1. Fraude is onacceptabel
2. Geen concurrentie tussen verzekeraars op  het terrein van fraude
3. Zorgverzekeraars kunnen het niet alleen
4. Begin bij het begin
5. Laat zien wat je doet

Vervolgens vind je een aantal belangrijk bullets, die te maken hebben met de komst van de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de private status van de zorgverzekeraars vanaf dat moment.

Genoemde ontwikkelingen die van invloed zijn op de fraudebestrijding

• Door de ZVW hebben de huidige zorgverzekeraars minder gedetailleerde richtlijnen van de toezichthouder(s) dan in het verleden het geval was bij ziekenfondsen. Dit betekent dat zorgverzekeraars een grotere mate van vrijheid hebben bij de inrichting van hun fraudebestrijdingsbeleid.
• Schaalvergroting van zorgverzekeraars. Organisatie van de fraudebestrijding kan in een breder verband, in grotere teams worden opgepakt. Sterker nog: door de samenwerking wordt de fraudebestrijding meer centraal belegd, waarbij nadrukkelijk oog is voor de beleidsmatige en operationele kant van het werk.
• De zorgverzekeringswet heeft ook de verhouding tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders beïnvloed. De populariteit van de restitutiepolis resulteert in een minder intensieve band tussen verzekeraars en aanbieders. In de praktijk betekent dit dat het lastiger is voor zorgverzekeraars controles uit te voeren bij zorgaanbieders en ook het opleggen van sancties na gedetecteerde fraude is niet eenvoudig.
• Los daarvan is van belang het ontstaan van een Europees Netwerk op het terrein van de fraudebeheersing in de zorg (zie 2005). ZN is één van de mede-oprichters van dit samenwerkingsverband en de huidige (2006) directeur-generaal van het bestuur is werkzaam bij ZN. Zorgverzekeraars leren door dit netwerk van hun Europese collega’s welke maatregelen wel en niet werken, welke wetgeving behulpzaam kan zijn en uiteraard wordt eveneens operationeel samengewerkt bij grensoverschrijdende casussen.   

Vier onderdelen

• Beleid algemeen
• Preventie
• Detectie
• Sanctioneren

Beleid algemeen

• • Zorgaanbieders en patiënten betrekken bij fraudebestrijding (bijeenkomsten)Onderzoeken of voorlichting rechterlijke macht over fraudewaarschuwingssysteem noodzakelijk is (over fraudewaarschuwingslijst)
  • Fraude coördinatoren met zo veel mogelijk informatie ondersteunen
    • ZN voor leden: dé informatiebron vormen voor fraudebestrijding in zorg
• Detectie
  • Ervaringen detectiesystemen bundelen
• • Ontwikkeling landen-databaseResearch: slimmer gebruik maken van huidige databases
  • Fraudemeldpunten
• Sanctionering
  • Uniform (minimaal) sanctiebeleid
  • Strafrechtelijke mogelijkheden

Inventarisatie over fraudebestrijding in 2005 (ZN)

2004      ZV’s hadden 2,6 fte voor fraudebestrijding in dienst

2006      ZV’s hadden 3,2 fte voor fraudebestrijding in dienst

2006      Opgespoorde bedrag totaal nu €7.834.185 (+14% t.o.v. 2005)

• Onterechte declaraties € 31.004.694 (+26% t.o.v. 2005)
• Fraudegevallen                969 (- 10.8% t.o.v. 2005)
• Fraudebedrag                   € 6.829.491 (-20% t.o.v. 2005)

Verder word en in de inventarisatie genoemd:

• Werkgroep Sanctiebeleid
  • Opzetten van zorgspecifiek sanctiebeleid. Dit zal een minimaal uniform beleid zijn, dat na goedkeuring in het Platform via het ZN-bestuur mogelijk opgelegd wordt aan alle zorgverzekeraars
• Werkgroep Landendatabase
  • Het doel is om relevante informatie over alle landen te verzamelen en in deze kennisbank te bundelen. Nu bezig met het vormgeven van de kennisbank

2007

10 mei, brief minister Klink over aantallen 2003, 2004 en 2005

2009

Regiegroep verbetering zorgfraudebestrijding (onder regie van VWS).

Resultaten van de werkzaamheden van deze regiegroep zijn onder andere de aanpak met fraude met persoonsgebonden budgetten, het instellen van een fraudeverzamelpunt bij de NZa en het                uitvoeren van een onderzoek naar data-mining als techniek voor zorgverzekeraars om fraude op te sporen.

2011

PInCeT (project Intensivering Controle en Toezicht)

In het regeerakkoord Rutte 1 is een intensivering van het toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw opgenomen. Deze intensivering moet jaarlijks € 47 miljoen euro opleveren. Daarom is VWS medio 2011 het project PInCeT (Project Intensivering Controle en Toezicht) gestart met als deelnemers het CVZ (huidige Zorginstituut), de NZa, DBO-O, ZN, de NVZ, de NFU, de OMS en ZKN. Het doel van dit project was nagaan hoe controle en toezicht kunnen voorkomen dat declaraties voor ziekenhuiszorg die niet voldoen aan de wettelijke voorwaarden, toch worden vergoed. Het project PInCeT heeft diverse aandachtsgebieden en verbeterpunten opgeleverd. Bijgaande afbeelding komt uit jaarverslag CVZ 2011.

Deze aandachtsgebieden betreffen: versterking van de aansluiting van de DBC-zorgproducten op het collectief verzekerd pakket, verduidelijking van de (controle-) normen, stimulansen gericht op het versterken van de controle van declaraties, versterking van de aandacht van partijen in de zorgketen voor controlesystemen, versterking van risico-management systemen bij partijen in de zorgketen en voldoende capaciteit en samenwerking.

Ook hier is niks te vinden over hoeveel de realisatie en uitvoering van deze fraudebestrijding kost.

Hoeveel moeten we betalen voor hoeveel baten? Hoe efficiënt is dat?

DISCLAIMER

Alle informatie en/of artikelen mogen  alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.