Eerder schreef ik al de volgende artikelen over de fraude in de zorg: ‘Waar je zoekt, daar zul je vinden’ en ‘Over schijnwerpers die het zicht rondom verblinden’ en ‘Fraude en zorg door de jaren heen (1)’
Hierin verwijs ik naar de rijke historie van ruim 25 jaar fraudebestrijding in de zorg. In deze serie schets ik daar de grote lijnen van.
In dit tweede artikel van de serie ‘Fraude en zorg door de jaren’ heen de vraag ik speciale aandacht voor de toen al gebruikte termen van beleid die we nu nog steeds tegenkomen. De bekende ‘op-papier’-zaken zien we hier ook al: ‘we kunnen het niet alleen’, preventie, gedragscode, registratie, inventarisatie, een extra functie creëren, protocol en natuurlijk meer onderzoek.
2003
In hetzelfde jaar als de waarschuwing waar we de vorige post mee eindigden komen de zorgverzekeraars met een plan om de fraude aan te pakken. Te beginnen met 5 principes, gericht op 4 onderdelen elk weer gespecifieerd in meerdere uitwerkingen. Tegenwoordig zou je het hebben over actielijnen en dergelijke.
De laatste bullet bij ‘beleid algemeen’, waar wordt specifiek aandacht gevraagd voor personeelsbeleid en de interne fraude bij de zorgverzekeraars, is er één om te onthouden.
Plan van Aanpak fraude in de zorg 2003-2005
Ervaringen van zorgverzekeraars en ZN van de voorgaande jaren hebben geresulteerd in een vijftal ‘principes van fraudebestrijding’
Fraude is onacceptabel
Zorgverzekeraars achten fraude niet acceptabel en intensiveren daarom de bestrijding ervan: ‘iedere onterecht uitgegeven euro is er één teveel’. Dit geldt voor ‘keiharde’ fraude (opzet, voor eigen gewin) én ‘zachtere’ vormen van fraude (minder duidelijke regels, geen eigen gewin)
Geen concurrentie tussen verzekeraars op het terrein van fraude
Het bestrijden van fraude is niet alleen in het belang van elke speler in de markt, het is eveneens van belang voor de branche als geheel. Dit betekent dat zorgverzekeraars samenwerken op het fraudedossier zonder angst elkaar ‘in de keuken’ te laten kijken.
Zorgverzekeraars kunnen het niet alleen
Fraudebestrijding is niet een verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars alleen. In de gezondheidszorg hebben de overheid en de politiek bijvoorbeeld een belangrijke rol, niet in de laatste plaats omdat veel van de randvoorwaarden van het declaratie- en ander financieel verkeer wettelijk worden vastgesteld. Zonder duidelijke declaratie- en vergoedingsregels en zonder sanctiemogelijkheden is het voor zorgverzekeraars moeilijk een effectief fraudebestrijdingsbeleid te voeren. Ook de opvolging van eventuele aangiftes van fraude door zorgverzekeraars is belangrijk.
Begin bij het begin
Preventie is hét centrale begrijp bij fraudebestrijding. Voorkomen is altijd beter dan genezen: het is beter een frauderen verzekerde niet te accepteren dan deze te royeren. Het is beter fraudegevoelige regelgeving aan te passen dan elke keer overtreders te moeten aanpakken. Het is beter een personeelslid te screenen dan te moeten ontslaan na vastgestelde fraude. Ook detectie en sanctionering hebben een preventieve werking.
Laat zien wat je doet
Zorgverzekeraars moeten meer laten zien wat zij op het gebied van fraudebestrijding ondernemen (bekend maken in nieuwsmedia of eigen publicaties). Maar ook op brancheniveau is meer communicatie nodig. Wat doen zorgverzekeraars tegen fraude en hoe succesvol zijn ze hierbij?
Wat gaan de zorgverzekeraars volgens ‘Plan van Aanpak fraude in de zorg 2003-2005’ doen?
Vier onderdelen
- Beleid algemeen
- Preventie
- Detectie
- Sanctioneren
Beleid algemeen
Gedragscode
Per 1-1-2004 moeten alle leden van ZN het protocol fraudebestrijding van het verbond van verzekeraars hebben onderteken en te voldoen aan de daaruit voortvloeiende verplichtingen. Dit betekent dat alle zorgverzekeraars moeten beschikken over een fraudecoördinator, deelnemen aan het waarschuwingssysteem EVT en een incidentenregister bijhouden. Daarnaast dienen zij alle vastgestelde fraudegevallen te melden aan het Fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars. ZN zal vanaf die datum actief controleren in hoeverre de leden aan deze verplichtingen voldoen.
Registratie fraudegevallen Verbond
De fraudes worden hier geregistreerd ten behoeve van het in kaart brengen van de zich in Nederland voordoende fraudegevallen (‘criminaliteitskaart’). Het is van groot belang ALLE geconstateerde fraudes te melden, aangezien de registratie van het Fraudeloket als input kan dienen voor een inschatting van de omvang van de fraude en voor het signaleren van ontwikkelingen.
Jaarlijkse inventarisatie
Met ingang van 2003 zal door ZN jaarlijks per zorgverzekeraar worden geïnventariseerd:
- Aanstelling en positie van de fraude-coördinator
- Aantal onderzochte en vastgestelde fraudes
- De knelpunten die zich voordoen
- De samenwerking met het OM
- Inbedding fraudebestrijdingsbeleid in de rest van de organisatie
- Gevoerde sanctiebeleid
Opleiding fraude-coördinatoren
Zoals ook is vastgesteld in het rapport van het OM ‘Zorg om zorgfraude’ bestaat bij fraudecoördinatoren en fraude contactpersonen behoeft aan een op de zorgsector gerichte opleiding voor fraudecoördinatoren. Vanaf 2004 zal ZN deze cursus aanbieden en verzorgen.
Koepels zorgverleners
Fraude is een probleem van de gehele zorgsector. Vanaf 2004 zal ZN zich inspannen nom met de andere partijen in de zorgsector afspraken in het kader van fraudebestrijding te maken. Ook preventie zal een belangrijke rol spelen.
Personeelsbeleid
Interne fraude hoort tot het spectrum van de zich voordoende fraudevormen. Een goed aanstellingsbeleid kan veel voorkomen, maar interne fraude kan desondanks toch plaatsvinden. Komende periode zal een document worden ontwikkeld, aan de hand waarvan zorgverzekeraars zelf hun beleid kunnen vormgeven.
Preventie
- Werkgroep Analyse Fraudegevoeligheid
Deze werkgroep gaat naar aanleiding van de rapporten ‘Reden tot zorg’ en de rapport universiteit Twente oorzaken voor verschillen in kwetsbaarheid en tussen fraudevormen onderzoeken welke oorzaken die hebben en aanbevelingen formuleren om te beperken. Deze werkgroep zal een BLIJVEND karakter hebben
- Publiciteit
Van een heldere, open communicatie over fraudebestrijding kan een preventieve werking uitgaan. Meer laten zien van de activiteiten om fraude te bestrijden.
- Polisvoorwaarden en overeenkomsten
In polisvoorwaarden en overeenkomsten moet aandacht zijn voor fraudebestrijdingsbeleid
- Met verzekerde
- Met zorgverleners
- Met leveranciers
- Met eigen werknemers (arbeidsovereenkomst)
Detectie
- Materiele controle
Er wordt gewerkt aan een protocol “Materiele controle” waarbij het met namen gaat om de belangrijke randvoorwaarden, zoals de privacy van de verzekerden
- Landelijke afstemming intensieve controle
De introductie van “prikacties” (in navolging van de belastingdienst) om detectiekans te vergroten en een preventieve werking hiervan uit te laten gaan.
- Meer onderzoeksprojecten
Werkgroep Declaraties die onderzoek doet naar het declaratiegedrag van zorgverleners, kan tevens worden ingezet voor ad-hoc onderzoek. Voorbeeld dat genoemd wordt zijn “verkeerde bed meldingen”.
Sanctionering
- Eigen sanctiebeleid
Sanctiebeleid moet worden gedefinieerd. Aan de hand van het verschenen rapport “Inventarisatie sanctiemogelijkheden” kunnen zorgverzekeraars hun eigen beleid opstellen
- Wetswijziging sanctiemogelijkheden
Nu weinig tot geen sanctiemogelijkheden, ZN zal zich daar sterk voor gaan maken de komende tijd. Ook bij de inrichting van een evt. basisverzekering zullen fraudegevoeligheid en sanctiemogelijkheden nadrukkelijk moeten worden meegenomen.
2004
Een paar aantallen en bedragen aangaande de resultaten
ZN spoort in 2003 voor 5 miljoen aan zorgfraude op. Er zijn 1900 fraudegevallen onderzocht. Er zijn 533 sancties opgelegd (bijvoorbeeld het opzeggen van een overeenkomst met zorgverlener)
Aantal meldingen van zorgfraude bij CTG is 54, waarvan 10 meldingen “te hoog tarief in rekening gebracht voor een rijbewijskeuring”
Terwijl de fraudebestrijding in Nederland nog in de kinderschoenen stond werd ook de Europese organisatie opgezet om fraude en corruptie in de zorg te bestrijden.
2005
Opstarten van EHFCN (European Health Care Fraud & Corruption Network)
- Missie
‘Since we are the only organisation dedicated to combating fraud, corruption and waste in the healthcare sector across Europe, is to improve healthcare systems for the benefit of every patiënt’.
- Organisatie
20 leden in 13 landen (België heeft 5 leden, Nederland 4 leden (ZN, NZa, IFFC en iSZW), de rest van de landen heeft 1 of 2 leden. (2024: 23 leden in 14 landen)
- Executive committee
- President
- Vice-president
- Treasurer
- Ordinary member
- Daily management
- In totaal 6 personen (2024 2 leden)
- Bezig met het opzetten van een advisory board
Ik heb niet kunnen vinden hoe de financiering van deze organisatie is geregeld.
EHFCN maakt weer deel uit van het ‘Global Health Care Anti-Fraud Network’ (6 organisaties)
