Eerder schreef ik al de volgende artikelen over de fraude in de zorg: ‘Waar je zoekt, daar zul je vinden’ en ‘Over schijnwerpers die het zicht rondom verblinden’. Hierverwijs ik naar de rijke historie van ruim 25 jaar fraudebestrijding in de zorg. In deze serie schets ik daar de grote lijnen van.
In dit eerste artikel vraag ik speciale aandacht voor een aantal interessante passages uit het rapport ‘Frauderisico-analyse gezondheidszorg’ uit 2003.
1998
Al in 1998 heeft het Verbond van Verzekeraars het “Protocol betreffende preventie en bestrijding van fraude in de verzekeringsbranche” uitgebracht (kortgezegd het fraudeprotocol). In hetzelfde jaar doet de toenmalige Ziekenfondsraad een oproep aan ziekenfondsen een actiever beleid te ontwikkelen ten aanzien van misbruik en oneigenlijk gebruik. Vanwege bovenstaande ontwikkelingen én de toenemende marktwerking in de zorg besluiten zorgverzekeraars meer gezamenlijke activiteiten te ontwikkelen op het gebied van fraude bestrijding.
1999
Zorgverzekeraars Nederland richt het Platform Fraudebestrijding op. Doel van het platform is het uitwisselen van ervaringen en het ontwikkelen van instrumenten om de fraude beter te kunnen tegengaan. Lid van het platform zijn de fraudecoördinatoren van de zorgverzekeraars.
Er komt een werkgroep Casuïstiek , waar door fraudecoördinatoren in kleiner verband fraudegevallen worden doorgenomen. Vanuit deze werkgroep wordt een overzicht bijgehouden, waarin alle fraudesoorten (geanonimiseerd) zijn opgenomen. Dit wordt gebruikt om medewerkers van andere afdelingen in hun organisatie voor te lichten en zo herkenning van fraude gevallen te bevorderen.
2000
Platform Fraudebestrijding komt met het ‘Model-beleidsplan Fraudebestrijding’. Met behulp van dit beleidsplan kunnen zorgverzekeraars een eigen beleidsplan ontwikkelen om fraude in hun organisatie integraal te bestrijden.
2001
Rapport ‘Reden tot zorg’, fout- en fraudegevoeligheid bij zorgverzekeringen’.
Naar aanleiding van een onderzoek van CMC is dit rapport verschenen, waarin de fraudegevoeligheid van de zorgverzekering in kaart is gebracht (in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland).
‘Het onderzoek vond plaats aan de hand van een door Compliance Methodology Consultants (CMC/T11 Company) ontwikkeld model dat al vaker is toegepast bij fraudevraagstukken bij financiële instellingen en rechtshandhaving. Middels twee sessies, waaraan circa 15 vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars deelnamen, zijn inschattingen gemaakt over de mogelijke factoren die een rol spelen of iemand de regels overtreedt (bewust of per ongeluk). Het onderzoek leverde dus een inschatting op van de kwetsbaarheden van factoren met betrekking tot het al dan niet overtreden en het nalevingsgedrag van zorgaanbieders respectievelijk verzekerden.‘
2002
Rapport ‘Sanctiemogelijkheden’. Zorgverzekeraars heb ben verschillende mogelijkheden voor het treffen van sancties ten opzichte van fraudeurs en in dit rapport zijn deze mogelijkheden (met hun juridische haken en ogen) op een rij gezet. Ook zijn suggesties gedaan voor het maken van een afweging te aanzien van de te treffen sancties.
Minister Hoogervorst komt op het ministerie VWS (oktober)
2003
Stappenplan ‘Van vermoeden tot vaststelling’. Met behulp van dit stappenplan kunnen de fraudecoördinatoren van de zorgverzekeraars hun onderzoek opzetten en inrichten. De vaste stappen die tijden het onderzoek moeten worden doorlopen, worden besproken en per fraudesoort worden specifieke fraude-indicatoren weergegeven.
2003
Op 6 februari maakt de Tweede Kamer zich boos over het al in september 2001 uitgebrachte rapport van het OM “Zorg om zorgfraude”. Minister de Geus heeft dit rapport pas in januari bekend gemaakt, nadat het eerder via de media was uitgelekt. Kort gezegd maakt het rapport onderscheid in vier zorgfraude-gebieden
- Door de patiënt/verzekerde
- Door de zorgverleners
- Door medische behandelingen in het buitenland
- Door werknemers bij de zorgverzekeraar zelf
2003
Op 28 maart komt het rapport ‘Frauderisico-analyse gezondheidszorg’ van Universiteit Twente uit.
Ongewenste en onbedoelde effecten van beheersingsmaatregelen
In dit rapport is getracht denkend vanuit de financieel-administratieve kaders die de zorg sturen en beheersen het probleem van fraude in de zorg te analyseren. Dit is wellicht niet het grootste probleem in de zorg. Het bekostigingssysteem dat in Nederland in de loop der jaren is ontstaan is zeer succesvol in de mate waarin de kosten voor de gezondheidszorg beheersbaar zijn geworden. Maar wat is de prijs die hiervoor wordt betaald? De beheersingsmaatregelen lijken ook ongewenste en onbedoelde effecten met zich mee te brengen. We kunnen bijvoorbeeld denken aan de complexe systematiek van budgetteren, aan de hiermee gepaard gaande administratieve lasten, aan het toenemende gebrek aan transparantie van het budgetteringssysteem, aan de tekorten in de zorg (wachtlijsten) etcetera.
Beheersingsmaatregelen verdienen aandacht
Deze problematiek is voor de toekomst van de gezondheidszorg wellicht belangrijker dan de fraudeproblematiek. Met het oog op de toekomst van de gezondheidszorg en met het oog op de voorgenomen beleidswijzigingen –de zogenaamde modernisering van de zorg- verdient het aanbeveling nadrukkelijk stil te staan bij de mechanismen die voortvloeien uit de huidige financieel-administratieve ordening van de gezondheidszorg, in het bijzonder de diverse beheersingsmaatregelen, en bij de mogelijke onvoorziene en negatieve gevolgen die zij hebben voor de kwaliteit en het aanbod van zorg.
Analyseer de plannen op mogelijke gevolgen
De mogelijkheden tot frauderen in de gezondheidszorg zijn zoals gezegd afhankelijk van de aantallen transacties die plaatsvinden en van de begrenzingen die financiële- en administratieve systemen opleggen aan deze transacties. Vanuit dit perspectief is deze frauderisicoanalyse geschreven en vanuit dit perspectief dient ook de modernisering van de gezondheidszorg benaderd te worden. De voorgenomen modernisering van de zorg betreft: de integratie van ‘cure’ en ‘care’, de functionele omschrijving van aanspraken in de AWBZ, de invoering van meer vraagsturing; de invoering van een nieuw tarievensysteem door middel van DBC’s, etcetera. Deze voorgenomen beleidswijzigingen vergroten het aantal transacties drastisch en lijken de beperkingen waaraan ze onderhevig zijn en die tot reductie van fraudemogelijkheden leiden behoorlijk te verzwakken. Het verdient aanbeveling vanuit het perspectief van beheersing van de kosten van de zorg en het tegengaan van fraude deze plannen nauwkeurig op hun mogelijke gevolgen te analyseren.
DISCLAIMER
Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
4 reacties