Mantelzorg met een factuur: verdienen aan een falend zorgsysteem
Commerciële bureaus leveren betaalde ‘mantelzorgers’ aan verpleeghuizen. Zorgvisie vraagt in een recente poll of deze constructie de zorg ondermijnt. Mijn antwoord is ja, maar ik had niet genoeg ruimte onder de poll om mijn antwoord toe te lichten. Betaalde mantelzorgers Dat is voor mij een vreemde combinatie van woorden. Mantelzorg is onbetaalde hulp van een partner, familielid, vriend of buur. Wie tegen betaling door een bedrijf wordt ingezet, is simpelweg een betaalde kracht (al dan niet opgeleid). Nieuw is deze markt zeker niet. Dovida, voorheen Home Instead Nederland, ZorgMies, Saar aan Huis, Senior Service en Hups bieden al jaren ‘aanvullende mantelzorg’ of ‘mantelzorgondersteuning’ aan. Thuis kan die hulp particulier worden betaald, maar ook via de Wmo, een aanvullende zorgverzekering, een persoonsgebonden budget of de Wet langdurige zorg. Nieuw is wel dat deze bureaus nu ook door verpleeghuizen worden ingezet. ‘De markt’ wordt groter. Het verpleeghuis betaalt de rekening uit het budget voor de intramurale zorg. Dat budget komt uit de Wet langdurige zorg en loopt via het zorgkantoor. Zo ontstaat binnen het verpleeghuis ‘opeens’ een extra commerciële laag. Branchevereniging Aanvullende mantelzorg Wat ik niet wist – en waardoor ik bijna van mijn stoel viel – is dat deze markt zelfs een eigen branchevereniging had. De Aanvullende Mantelzorg Vereniging Nederland (AMVN) noemde zichzelf de brancheorganisatie voor bedrijven die ‘betrouwbare en betaalbare mantelzorg’ leveren. Op de ledenlijst staan onder andere Saar aan Huis, Senior Service, Hups, Zonder Zorgen Zelfstandig, Lyvia, Helpende Hand, Extra Dochter, Beep for Help, Senior Support, GoodDays en Fleur de Dag. De vereniging hield zich bezig met kwaliteit, maar ook met belangenbehartiging en informatie-uitwisseling. In 2025 sloten de leden zich aan bij branchevereniging SPOT. Áán de zorg weet zich goed te organiseren en ondertussen wordt het probleem ín de zorg niet opgelost. Verpleeghuizen hebben te weinig personeel en huren daarom mensen in via deze commerciële bureaus. Die bureaus verdienen aan het tekort. Een deel van het geld dat voor verpleeghuiszorg is bedoeld, gaat daarmee naar een commerciële tussenlaag. En hoeveel van die tussenlagen hebben we inmiddels al? Dan heb ik het nog niet eens over de miljoenen echte mantelzorgers die inmiddels piepen en kraken. In mijn rapport Heilige zorghuisjes – Is mantelzorg echt goedkoper dan betaalde zorg? staat al hoe steeds meer zorg en verantwoordelijkheid naar mantelzorgers worden verschoven. Ook heb ik het nog niet over het mogelijke verlies van kwaliteit en continuïteit. Of over de tweedeling die ontstaat wanneer de één extra hulp kan betalen of organiseren en de ander niet. Het personeelstekort wordt hiermee niet opgelost, wél verplaatst, anders verpakt en opnieuw betaald. Binnenlopen met bejaarden Dat deed mij meteen denken aan ‘Binnenlopen met bejaarden’, het artikel dat Mirjam de Rijk in 2023 schreef in De Groene Amsterdammer. Zij beschreef elf manieren waarop investeerders geld verdienen aan de zorg. Via vastgoed, personeel, hulpmiddelen, ICT en het opkopen en doorverkopen van zorgorganisaties. Naar aanleiding van het artikel stelde SP-Kamerlid Maarten Hijink achttien Kamervragen. Hij vroeg onder meer welk deel van de stijgende zorgkosten wordt veroorzaakt door private equity en andere beleggers. De ministers Kuipers en Helder konden die vraag niet beantwoorden. De berekening van de zorgkosten maakt geen onderscheid naar wie een zorgorganisatie bezit. De uitgaven van commerciële zorgorganisaties worden gewoon meegenomen in de totale zorgkosten. Zoals jullie weten, zit dáár het probleem. Het salaris van een verzorgende heet zorgkosten. De rekening van een commercieel mantelzorgbureau ook. Geld voor directe ondersteuning van een bewoner noemen we zorgkosten. Geld dat wordt verdiend aan het personeelstekort ook. Alles komt op dezelfde stapel terecht. Daarna wijzen we naar die stapel en zeggen we dat de zorg te duur wordt oftewel: ‘de zorg wordt onbetaalbaar’. Wat volgt is onderzoek Het kabinet liet vervolgens onderzoek doen naar private equity in de zorg. Dat onderzoek verscheen in 2024. De onderzoekers vonden 35 private-equitypartijen bij organisaties die Zvw- en Wlz-zorg leveren. Ze konden niet vaststellen dat deze zorg beter of slechter, duurder of goedkoper was dan zorg bij andere organisaties. Maar het kabinet had eerder al toegegeven dat veel overnames niet in beeld waren. Ook was niet bekend hoeveel van de stijgende zorgkosten terechtkwam bij private equity en andere beleggers. Dan vind ik de conclusie over het niet vast kunnen stellen van een verschil vooral een bevestiging van hoeveel we niet weten. Private equity is bovendien maar een deel van het verhaal. De commerciële mantelzorgbureaus laten opnieuw zien hoe mogelijkheden ontstaan om te verdienen aan problemen ín de zorg. We weten precies wat een uur zorgverlener kost. Maar hoeveel bedrijven inmiddels verdienen aan onder meer het (gecreëerde) personeelstekort, weten we niet. Toch wordt die rekening uiteindelijk wel meegeteld als kosten van ‘de zorg’. Motie ín en áán de zorg Inmiddels vindt ook een meerderheid van de Tweede Kamer dat dit onderscheid zichtbaar moet worden. Op 30 juni 2026 is een motie van Corrie van Brenk (50PLUS) aangenomen waarin de regering wordt gevraagd inzichtelijk te maken welke kosten áán de zorg worden gemaakt en welke ín de zorg. De minister ontraadde de motie, de Kamer nam haar toch aan. Het is in essentie heel simpel. Als we niet weten welk deel van de kosten ín de zorg wordt uitgegeven en welk deel aan alles wat we áán de zorg hebben georganiseerd, kunnen we ook niet stellen dat de zorg onbetaalbaar wordt En opnieuw is mijn conclusie: dat is de wereld op zijn kop. 3 september 2026 DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
Het afwegingskader als businesscase: wat ontbreekt
Voor je een plan mag uitvoeren, moet je meestal een businesscase maken. Wat is het probleem, wat kost het, wat levert het op, welke risico’s zijn er. Pas als dat op een rij staat, mag je verder. Binnen zorgbeleid werkt dat anders. Daar wordt een instrument ontwikkeld, getest op bruikbaarheid, en daarna wettelijk verankerd. Zonder dat iemand de vraag stelt die bij elk ander besluit met budget en rechtsgevolgen als eerste wordt gesteld: is de onderbouwing sterk genoeg? Ik heb mijn twee eerdere stukken over het afwegingskader verpleeghuiszorg naast een gewone businesscase gelegd. Dit om te laten zien wat er gebeurt als je dezelfde vragen stelt als bij iedere andere businesscase. Het probleem De praktijk rond verblijfsindicaties is nu niet eenduidig. Er is behoefte aan een gedeeld afwegingsinstrument. Maar professionals gaven zelf aan dat het kader aansluit bij wat ze al deden en niet tot andere uitkomsten leidt. Als dat klopt, lost het kader vooral een gebrek aan formele vastlegging op, niet een gebrek aan kwaliteit van de afweging zelf. Dat is een ander probleem dan waarvoor je normaal een wettelijk recht op verblijf zou inrichten. Het doel Een businesscase vraagt om een meetbaar doel. Hoe weet je straks of het kader werkt? Dat staat nergens. Er is alleen getoetst of het kader fijn werkt in het gesprek. Niet of een score van 5 daadwerkelijk tot een betere uitkomst leidt dan thuis blijven. Ook niet of twee professionals bij dezelfde cliënt tot dezelfde conclusie komen. Zonder duidelijk doel kun je achteraf niet vaststellen of het instrument werkt. Je kunt alleen vaststellen dat het is ingevoerd. De onderbouwing Elke businesscase rust op bewijs dat tegen kritisch kan worden getoetst. Hier is die onderbouwing beperkt. Het literatuuronderzoek is deels gedaan met een AI-tool, zonder dat is beschreven hoe de gevonden bronnen zijn beoordeeld. De scoregrenzen — een 3 die toegang geeft tot domein 2, een 5 die direct tot een positief besluit leidt — zijn niet getoetst aan de praktijk. En het kleurenschema dat objectief oogt, is uiteindelijk door de onderzoekers zelf bepaald. Dat gebeurde nadat een meerderheid van de deelnemers weigerde de discussie over grenzen te voeren. Met deze onderbouwing zou een reguliere investeringsbeslissing worden teruggestuurd voor aanvullend onderzoek. Hier wordt een proefperiode geadviseerd. Dat is ook een stille erkenning: de basis is nu nog niet genoeg voor wat het kader straks moet dragen. De kosten Dit is het onderdeel ontbreekt volledig. Geen reguliere businesscase zou worden goedgekeurd zonder kostenraming. Toch staat nergens wat dit kader in totaal gaat kosten. De kosten zijn er wel. Ze zijn alleen verspreid over zoveel plekken dat niemand ze optelt of op kan tellen. Een patroon dat ik in mijn boek ‘Heilige zorghuisjes – Meer mens, minder systeem’, breder beschrijf: de kosten van áán de zorg staan nooit op één plek, en worden daardoor nooit als geheel zichtbaar. Mantelzorg. Wie niet meer aan de voorwaarden voor verblijf voldoet, blijft thuis. Dat wordt opgevangen door partner, kinderen of buren. Die inzet is niet gratis, ook al staat ze in geen enkel budget. Gezondheidsverlies, arbeidsuitval en vervangende zorg zodra een mantelzorger zelf omvalt: onzichtbaar, maar reëel. Wetgeving. De Wlz moet worden aangepast. De verhouding tussen CIZ, professional en zorgkantoor verandert. Dat vraagt om juristen, consultatie en parlementaire behandeling. En dat is nog voordat de eerste oudere bezwaar maakt. Een nieuwe partij. Het formele besluit mag niet bij de zorgprofessional liggen, zegt het rapport zelf. Er moet een onafhankelijke partij komen. Die bestaat nog niet. Die moet worden opgezet, bemand en gefinancierd. Advisering. Een nieuw instrument dat wettelijk wordt verankerd, trekt adviseurs aan. Implementatietrajecten, procesbegeleiding, toolboxen. Zorgorganisaties huren consultants in. Uitvoeringsorganisaties ook. De overheid ook. Scholing. Alle professionals die met het kader gaan werken, hebben training nodig. E-learnings, oefensessies. Voor tienduizenden mensen. ICT. Er komt een digitaal scoringsformulier. Dat moet aansluiten op bestaande systemen bij CIZ, zorgkantoren en zorgaanbieders. De zorg heeft een lange geschiedenis van ICT-trajecten die duurder uitvallen dan begroot. Overleg. Er komen afspraken nodig over eigenaarschap, beheer en evaluatie. Dat betekent werkgroepen en tafels. De proefperiode. Voordat het kader een wettelijke rol krijgt, komt er monitoring en evaluatie. Verstandig, maar ook een nieuwe fase van onderzoek. De opbrengst Tegenover die kosten staat een verwachte opbrengst: een eenduidiger besluit, met minder willekeur tussen regio’s. Dat is een reële opbrengst, áls het instrument die belofte waarmaakt. Maar de eigen bevindingen zetten daar een vraagteken bij. Als professionals zeggen dat het kader aansluit bij bestaande routines en niet tot andere uitkomsten leidt, dan formaliseert het kader vooral wat er al gebeurde. Inclusief de regionale verschillen en de subjectiviteit die er al in zaten. De risico’s Het advies Een businesscase eindigt met een advies. Op basis van wat er nu ligt, zou dat advies luiden: nog niet. Niet omdat een betere, eenduidigere afweging geen goed doel is. Maar omdat de onderbouwing, de kosten en de risico’s niet in verhouding staan tot de rechtsgevolgen die het kader krijgt. Het kader is een goed gespreksinstrument. Dat is winst ten opzichte van een ongestructureerd gesprek. Maar een gespreksinstrument optuigen tot grondslag voor een wettelijk recht, zonder kostenraming en zonder getoetste grenzen, is geen besluit dat een reguliere businesscase zou doorstaan. De vraag is dan niet alleen wat dit gaat kosten. De vraag is ook: wie zou dit voorstel in een andere sector laten passeren zonder businesscase? En waarom gebeurt dat hier wel? Afbeelding gegenereerd door Chatgpt op basis van bovenstaande tekst. 2 juli 2026 DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
Afwegingskader passende intramurale ouderenzorg liet me niet los
Nadat ik eerder deze week ‘Het Afwegingskader Verpleeghuiszorg, wat ik zie‘ publiceerde, liet het me niet los. In dat eerste stuk beschreef ik drie pijnpunten: ‘passend’ als toverwoord zonder definitie, het patroon van áán de zorg dat altijd groeit en de mantelzorger die formeel onderdeel wordt van een toegangsbeslissing. Die drie pijnpunten raken aan de logica van het systeem. Ze gelden los van hoe goed het kader is gemaakt. Maar daarna ben ik het rapport en het advies van het Zorginstituut nog eens gaan lezen. Toen kwamen er andere vragen die ik eerder al wel voelde, maar niet kon benoemen. Vragen die niet over de bedoeling gaan, maar over de onderbouwing. Dit kader wordt straks mogelijk de grondslag voor een wettelijk recht op verblijf, de grote wens vanuit áán de zorg. Dat is een beslissing met rechtsgevolgen, die gebruikt kan worden voor bezwaar en beroep. Dan mag je verwachten dat de methodologische basis stevig is. Ik zet op een rij wat mij opvalt. Een AI-tool als literatuurbron Voor het niet-wetenschappelijke literatuuronderzoek in fase 1 is gebruikgemaakt van PerplexityAI. Dat staat zo in het rapport, inclusief de gebruikte prompts. Er wordt niet beschreven hoe de gevonden bronnen op kwaliteit zijn beoordeeld. De zoekvragen zijn opgenomen, de beoordeling van de antwoorden niet. AI-modellen kunnen bronnen selectief samenvatten, verkeerd interpreteren of verzinnen. Het gaat hier om het fundament onder de indicatoren in domein 2, het domein dat de omgeving van de zorgvrager beoordeelt. Juist dat domein heeft de meest verstrekkende gevolgen voor mantelzorgers. Scores zonder empirische grondslag Waarom leidt een score van 3 of hoger in domein 1 tot het invullen van domein 2? Waarom leidt een score van 5 direct tot de conclusie dat verpleeghuiszorg passend is? Die grenzen klinken precies. Maar ze zijn niet onderbouwd met bewijs vanuit de praktijk. Er is niet gemeten of mensen met een score van 5 daadwerkelijk beter af zijn in een verpleeghuis dan thuis. Er is niet getoetst of twee professionals tot dezelfde uitkomst komen bij dezelfde cliënt. Dat is een probleem voor een instrument dat zegt objectief te zijn. Het kleurenschema: wetenschap als vormgeving Het kleurenschema dat domein 1 tegen domein 2 afzet en groen-oranje-rood kleurt, ziet eruit als een objectieve maatstaf. Maar waar precies de grens ligt tussen groen en oranje is nergens bepaald. Niet in de literatuur en ook niet in de casustoetsing. ‘Een overheersend deel van de deelnemers gaf echter aan die discussie niet te kunnen en willen voeren nu er nog zo veel onduidelijkheid is over wie het kader gaat toepassen en welke (juridische) consequenties het gaat hebben’ (blz.29) In het rapport staat beschreven hoe in de derde groepsbijeenkomst werd geprobeerd te bespreken welke scores tot welke uitkomst moesten leiden. Een overheersend deel van de deelnemers weigerde mee te doen. Bij de voorgelegde casuïstiek oordeelde men unaniem dat verpleeghuisopname niet nodig was of dat er onvoldoende informatie was. De grenzen in het kleurenschema zijn daarna bepaald door de onderzoekers zelf, op basis van eerdere feedbackrondes. De objectiviteit van het schema zit in de vormgeving (de macht van beelden), niet in de onderbouwing. Bron: Afwegingskader verpleeghuiszorg voor passende intramurale ouderenzorg blz. 40, Significant Public De dubbele weging van mantelzorg: een keuze zonder motivering In domein 2 tellen de vragen over de mantelzorger dubbel mee. Dat is de enige uitzondering in het hele kader. Die keuze heeft grote invloed op de uitkomst van de afweging. Een echte motivering ontbreekt (blz. 8). “Met name de aanwezigheid en belastbaarheid van de mantelzorger is een cruciale factor. Dit is dan ook het enige thema dat in de vragen twee keer terugkomt en twee keer wordt gescoord, en daardoor ook een dubbele impact heeft op de totaalscore.” Tegelijk stelt het rapport (bladzijde 32): ”Het uitgangspunt is dat de zorgzwaarte primair bepaalt of intramurale verpleeghuiszorg passend is. De omgeving kan tot op zekere hoogte compenseren voor de zorgzwaarte, en geeft daarmee ‘tegengewicht’. Hoe lager (dus gunstiger) de scores in dit domein, des te zwaarder geeft dit domein tegenwicht. De omgeving kan er dus voor zorgen dat een zorgvraag die op zichzelf vraagt om intramurale verpleeghuiszorg, toch nog buiten het verpleeghuis kan worden opgevangen. De omgeving kan op zichzelf echter nooit de reden zijn voor verpleeghuisopname, ook als die niet ondersteunend is of de zorgvraag zelfs verergert.“ In combinatie met mijn eerste stuk, waarin ik beschreef hoe de mantelzorger formeel variabele wordt in een toegangsbeslissing, is de dubbele weging niet alleen onverklaard, maar het zegt ook iets over wat het systeem verwacht van mantelzorgers. Het kader bevestigt wat al werd gedaan Professionals gaven zelf aan dat het kader goed aansluit bij hoe ze de afweging in de praktijk al maakten en dat het gebruik ervan niet tot andere uitkomsten zou leiden. Dat klinkt als een voordeel: herkenbaarheid, draagvlak. Maar het betekent ook dat het kader bestaande, ook niet-gevalideerde routines formaliseert. Het objectiveert niet. Het geeft een wetenschappelijke vorm aan wat al werd gedaan. Twee identieke cliënten, beoordeeld door twee verschillende professionals in twee verschillende regio’s, kunnen een totaal andere uitkomst krijgen. Niet omdat hun situatie verschilt, maar omdat de scores subjectief zijn en de omgevingsfactoren regionaal sterk uiteenlopen. Als professionals zeggen dat het kader aansluit bij wat ze al deden en dat het niet tot andere uitkomsten leidt, dan is de vraag wat het toevoegt. Waarom het dan toch formeel verankerd moet worden in wet- en regelgeving. Een gespreksondersteuner als rechtsbesluit Het kader is ontwikkeld en getoetst als ondersteuning van een professionele dialoog. Maar de intentie is het te gebruiken voor het vaststellen van een wettelijk recht op verblijf. Wie dat recht wordt ontzegd, kan bezwaar maken en naar de rechter. De enige toetsing die heeft plaatsgevonden ging over gebruiksvriendelijkheid: werkt het fijn in de praktijk? Dat is iets anders dan de vraag of het juridisch houdbaar is als beslissingsgrondslag. Op basis van welke norm toets je een bezwaar, als de grenzen zelf niet zijn onderbouwd? Het Zorginstituut erkent dit zijdelings. Ze adviseren een proefperiode voordat het kader een wettelijke rol krijgt. Maar het is ook een
Afwegingskader Verpleeghuiszorg: weer is de mantelzorg de klos
Het Afwegingskader Verpleeghuiszorg is ontwikkeld met goede bedoelingen. Professionals helpen om zorgvuldiger te bepalen wanneer opname in een verpleeghuis echt passend is. Minder vanzelfsprekend opnemen. Meer maatwerk. Kanttekeningen Ik heb echter mijn bedenkingen en kan veel punten noemen die op zijn minst knellen. De definitie van ‘intramurale verpleeghuiszorg’ sluit aan op een ideaaltype ‘integrale, multidisciplinaire zorg’ dat in de praktijk zelden bestaat. Dat betekent dat een groep ouderen, voor wie het verpleeghuis de enige reële is, buiten de boot dreigt te vallen. Als helder voorbeeld bijvoorbeeld de oudere zonder netwerk. Nog niet zwaar genoeg voor een 5, maar wel alleenwonend, geen netwerk en in een onhoudbare situatie. De zorgvraag verdwijnt niet, alleen de toegang tot een passende oplossing verdwijnt. Maar de drie pijnpunten die mij het meest raken, gaan dieper. Ze raken niet aan de details van het kader, maar aan de logica erachter. In mijn boek beschrijf ik hoe ‘passende zorg’ werkt als schoolvoorbeeld van de logica van het systeem. Het is een toverwoord: niemand kan ertegen zijn. Zorg die effectief en doelmatig is, afgestemd op de patiënt, wie wil dat niet? In het begrip dit de kracht maar ook het probleem. Passende zorg is nooit scherp gedefinieerd. Het wordt beschreven in principes, niet in grenzen. Wat binnen het systeem past, kan ‘passend’ gaan heten. Het Afwegingskader Verpleeghuiszorg draagt dit woord expliciet in zijn titel en herhaalt het tientallen keren. Wanneer is zorg passend? Het kader geeft geen antwoord: het geeft richtinggevende scores en een kleurenschema. De uiteindelijke afweging ‘maken professionals zelf, ondersteund door het kader.’ Dat klinkt bescheiden en menselijk. Maar het schuift de vraag door. Want als het begrip zo flexibel is, wie vult het dan uiteindelijk in? Het rapport spreekt over een ‘bevoegde partij’ die het formele besluit neemt. Die partij is nog niet aangewezen. De governance-afspraken moeten nog worden gemaakt. Het toverwoord staat klaar; de definitie-invulling volgt later. Intussen groeit er, zoals rond elk toverwoord, een infrastructuur omheen. Het kader vereist scholing, e-learnings, oefensessies, multidisciplinaire aantoonbaarheid, juridische analyse, wetgeving, monitoring en een proefperiode. Zeven randvoorwaarden, elk met eigen uitwerking. Wat begint als een idee, wordt organisatie. Dat kost geld, mensen en aandacht van áán-de-zorg die weer gaan bepalen voor ín de zorg. 2. Het patroon van áán de zorg dat altijd groeit In mijn boek beschrijf ik een vicieuze cirkel: een probleem ín de zorg leidt tot een oplossing áán de zorg. Die oplossing voegt een nieuwe laag toe. Die laag vraagt eigen organisatie, beheer en verantwoording. En zo groeit het domein áán de zorg, terwijl de druk ín de zorg verder toeneemt. Het afwegingskader is een schoolvoorbeeld van dit patroon. Het probleem: te veel ouderen stromen in in het verpleeghuis terwijl dat misschien niet nodig is. De oplossing die wordt bedacht: een instrument. Dat instrument vereist scholing van professionals, een digitaal scoringsformulier, multidisciplinaire samenwerking die ‘aantoonbaar’ moet zijn, een formeel besluitvormingsproces bij een nog in te richten bevoegde partij, governance-afspraken, eigenaarschap, beheer, onderhoud en periodieke evaluatie. Het Zorginstituut en Significant zijn zelf eerlijk over de administratieve lasten die dit met zich meebrengt. Ze vragen om terughoudendheid. Maar terughoudendheid in het toevoegen van lasten is iets anders dan het voorkomen ervan. De lasten worden benoemd als risico. Ze zijn ook de logische uitkomst van hoe het kader is opgezet. Ik zie dit patroon keer op keer. De bedoeling is goed. De richting is het probleem. Elke stap is op zichzelf logisch. Samen gaan ze maar één kant op: meer vastleggen, meer standaardiseren, meer controleren. En intussen verschuift de tijd van zorgverleners verder van het bed. Niet voor niets staat op de achterflap van mijn boek: ‘We kunnen onze problemen niet oplossen met hetzelfde denken dat we gebruikten toen we ze creëerden’. Het afwegingskader is bedacht binnen het bestaande denkkader. Het probeert een probleem van het systeem op te lossen met een nieuw instrument vanuit áán de zorg. Daarmee lost het het probleem niet op, het voegt er een laag aan toe. 3. De mantelzorger als variabele in een formule Dit is het pijnpunt dat mij het meest raakt. Eerder schreef ik al het rapport: ‘Is mantelzorg echt goedkoper dat formele zorg?’ en ook in mijn boek beschrijf ik hoe mantelzorg langzaam is verschoven van iets wat mensen voor elkaar doen naar een voorwaarde voor zorg. Beleid spreekt graag over ‘het versterken van informele netwerken’ en ‘samenredzaamheid’. Achter die woorden schuilt een harde werkelijkheid: er wordt steeds meer gevraagd van dezelfde groep mensen, terwijl de rek allang op is. Het afwegingskader maakt de omgeving van de zorgvrager en dus de mantelzorger expliciet onderdeel van de afweging. Dat op zichzelf is logisch: de omgeving doet er toe. Maar de manier waarop het is uitgewerkt, is veelzeggend. De aanwezigheid en draagkracht van de mantelzorger is het enige thema in domein 2 dat twee keer terugkomt en daarmee een dubbele impact heeft op de eindscore. Hoe beter de mantelzorger functioneert, hoe minder snel het verpleeghuis in beeld komt. Hoe overbelasten of afwezig de mantelzorger is, hoe hoger de score en hoe groter de kans op opname. De consequentie is dat de draagkracht van de mantelzorger direct bepaalt of iemand toegang krijgt tot zorg. Niet alleen de zorgvraag van de oudere telt. Ook wie er naast hem of haar staat en hoe lang die het nog volhoudt. Het Zorginstituut erkent dit probleem. Het benoemt overbelasting van mantelzorgers als een van de zeven cruciale randvoorwaarden. Significant stelt hetzelfde. Meerdere organisaties, waaronder de SER, constateren dat de draagkracht van mantelzorgers structureel onder druk staat. Dat het kader meer van mantelzorgers zal vragen, is niet een mogelijke bijwerking, het is simpelweg een ingebouwde werking. Het kader beschermt de mantelzorgers echter niet tegen die verwachting. Het benoemt de last en daarmee is de kous af. Ik heb het vaker beschreven, de vicieuze cirkel: bezuinigingen leiden tot verschuiving naar mantelzorg, die leiden tot toenemende belasting, die leidt tot overbelasting en uitval, die leidt tot hogere systeemdruk, die leidt tot nieuwe bezuinigingen. Het afwegingskader voegt een nieuwe stap toe aan die cirkel: de formele
Skill-based (bekwaam = bevoegd) leren in de zorg: wie er beter van wordt, deel 2
In deel 1 beschreef ik hoe skill-based leren werkt als toverwoord. Skill-based leren kan werken voor afgebakende handelingen. Maar een handeling is iets anders dan een professioneel oordeel. Wie verdient er nu precies aan? Wat had dat geld kunnen opleveren? En waarom komt het bewezen alternatief, de in-service-opleiding, niet terug? Dat zijn de vragen in dit tweede deel. Persoonlijke noot Ik leerde het vak als A-verpleegkundige niet in een collegezaal. Ik leerde het naast Anneke en Jan, verpleegkundigen met vele jaren ervaring, die mij zonder woorden lieten zien wat ik moest zien. Hoe je een kamer binnenloopt, luistert naar wat mensen niet zeggen en hoe je weet dat er iets mis is voordat een meting dat bevestigt. Dat leer je niet in een module. Dat leer je door erin te staan, jaar na jaar, naast iemand die het al weet. Dat model heet de in-service-opleiding en bestaat vrijwel niet meer. Waarom niet? Wie het niet bereikt Ook liet ik in deel 1 zien hoe de subsidielogica werkt: de markt past zich aan op de regeling, niet op de behoefte. Maar er is nog een kant die amper benoemd wordt: wie het geld structureel níet bereikt. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) onderzocht het al in 2019. Laagopgeleide werkenden scholen zich twee keer minder vaak dan hoogopgeleiden. Die kloof is sindsdien niet gekrompen. Vertaalt naar de zorg: de verpleegkundige die al goed opgeleid is en de weg kent naar subsidies, pakt een module. De helpende met mbo-2, die nauwelijks de weg kent en van wie de zorg het hardst nodig heeft dat ze bijgeschoold wordt, blijft buiten beeld. Het geld bereikt systematisch de mensen die het minst nodig hebben. Dat is helaas de structurele uitkomst van een systeem dat scholing organiseert als markt in plaats van als publieke investering. Waarom het alternatief niet terugkomt Als de in-service-opleiding zo goed werkt, de cijfers van SEO Economisch Onderzoek laten daar weinig twijfel over bestaan, waarom is ze dan verdwenen en waarom komt ze niet terug?Dat betekent niet dat het eenvoudig is. De begeleiding op de werkvloer staat onder druk. Maar dat is geen argument tegen in-service, het is juist een argument om het goede te doen. Drie redenen Geld op de korte termijn Toen de opleiding in de jaren tachtig en negentig werd overgeheveld naar het reguliere onderwijs, verdwenen de kosten uit de zorgsector naar het OCW-budget. Voor instellingen was dat aantrekkelijk. Terugkeren betekent die kosten weer zelf dragen — ook al zijn ze op de langere termijn lager dan wat instellingen nu kwijt zijn aan werving en vervanging van vertrekkende medewerkers. Het systeem van prikkels klopt nietZorginstellingen worden afgerekend op zorgproductie per medewerker, niet op opleidingsinspanning. Een manager die twintig leerlingen aanneemt heeft op korte termijn meer gedoe en minder directe productie. De baten — minder verloop, meer expertise, lagere wervingskosten — staan niet in zijn kwartaalcijfers. De beroepsgroep zelfV&VN heeft jarenlang gevochten voor erkenning van verpleegkunde als hbo-beroep. Terugkeren naar de in-service-opleiding voelt voor een deel van de beroepsgroep als statusverlies. Maar de vergelijking klopt niet: het gaat niet om hbo versus in-service. Het gaat om in-service versus een vloedgolf aan skill-based modules die de klinische blik uitholt. Wat er zou moeten gebeuren Het antwoord is niet ingewikkeld. Maar het is politiek vervelend omdat er geen quick-fix is. Stop met het subsidiëren van drie-uur-durende modules voor €2.200 per deelnemer. Gebruik datzelfde geld voor salariskosten van leerling-werknemers en begeleiding in de praktijk. Stel als harde eis dat scholing aantoonbaar bijdraagt aan betere zorg en niet aan correct ingevulde formulieren. Heb het lef om eerlijk te zeggen dat het probleem in de zorg geen scholingsprobleem is, maar een arbeidsmarktprobleem. Mensen lopen weg vanwege werkdruk, salaris en waardering. Paul Bos noemde het ‘Vooruit naar Vroeger’. In de zorg is het geen filosofie. Het is de meest concrete beleidsaanbeveling die er ligt: breng de opleiding terug naar de werkvloer, geef de leerling een salaris en een mentor, en meet over vijf jaar niet hoeveel modules er zijn afgenomen maar hoeveel mevrouw Bakker veiliger woont. De zorg is niet te duur. We geven het geld alleen aan de verkeerde dingen. DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar die kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis
Skill-based leren in de zorg: het nieuwste toverwoord- deel 1
De afgelopen maanden zag ik ze steeds vaker voorbijkomen: uitnodigingen voor gratis webinars over skill-based leren. Bekwaam is bevoegd. De oplossing voor het personeelstekort. Gratis toegankelijk, want daar begint het. Uiteindelijk heb ik er eentje beluisterd. Na twintig minuten, met gekromde tenen, heb ik het webinar verlaten. De wijze waarop het als dé oplossing voor personeelstekort werd gepresenteerd past gewoon niet bij mijn manier van kijken naar de zorg. Dat is het moment waarop ik ben gaan uitzoeken wat er achter zit. Toverwoorden Er is een nieuw toverwoord binnen de zorg: skill-based leren. In mijn boek Heilige Zorghuisjes beschrijf ik hoe dat werkt: toverwoorden klinken vanzelfsprekend goed, niemand kan er principieel tegen zijn en de geldkraan gaat vanzelf open. Eerdere voorbeelden zijn passende zorg, innovatie, preventie, palliatieve zorg, zelfredzaamheid en nu dus ook skill-based leren. Maar wie gaat kijken wat skill-based leren zichtbaar maakt en wat het buiten beeld laat, komt al snel tot de conclusie: het lost niets op wat de zorg werkelijk nodig heeft. Het is een dekmantel voor een systeem dat honderden miljoenen uitgeeft aan kortlopende scholing, terwijl de fundamentele problemen gewoon blijven bestaan. De subsidielogica In 2026 is ruim €350 miljoen beschikbaar voor scholing in de zorg via SO-MSZ, SO-ZenW, het Stagefonds en de SLIM-subsidie. Voor sommige regelingen volstaan drie docentgeleide lesuren om €2.200 subsidie per deelnemer te ontvangen. Voor een groep van twintig mensen: €44.000 voor een halve dag. Er wordt nauwelijks gevraagd of de scholing leidt tot betere zorg, dat de administratie klopt is wel belangrijk. Commerciële aanbieders begrijpen als geen ander die logica. Een e-learning module over zuurstoftoediening kost €12,50 en duurt één uur. Op 10.000 afnemers levert dat €125.000 op voor één uurtje content. De subsidieregeling is het verdienmodel en de zorgwereld het toneel. We zagen dit eerder bij het STAP-budget: zodra subsidie beschikbaar kwam paste de markt haar aanbod aan op de regeling, niet op de behoefte. Follow the Money en de Algemene Rekenkamer legden bloot hoe miljoenen terechtkwamen bij aanbieders van edelsteentherapie, wandelcoaching en beleggingscursussen. Het budget werd afgeschaft. Er is weinig reden om te denken dat de onderliggende prikkels nu anders zijn. Wat een module niet leert Als oud-verpleegkundige ben ik nogal gevoelig voor dit punt. Een wijkverpleegkundige loopt bij mevrouw Bakker binnen. Ze zegt niets. De verpleegkundige kijkt: de kleur van de huid, de manier waarop iemand in de stoel zit, de geur in de kamer. Nog voor ze gaat meten weet ze: dit klopt niet. Ze belt de huisarts. Het blijkt een beginnende sepsis. Dat heet klinische blik. Patroonherkenning opgebouwd over jaren, naast mensen die het al hadden. Je leert het niet in een cursus. Professor Pim Teunissen van de Universiteit Maastricht noemde in zijn oratie ‘Leren helen’ het alternatief het legomodel: de gedachte dat een competente zorgverlener het resultaat is van 637 afgevinkte gedragsomschrijvingen. Zorg gebeurt tussen mensen, niet tussen checkboxen. Nabijheid, patroonherkenning, professionele intuïtie — wat niet meetbaar is, telt niet mee. En wat niet meetbaar is, wordt ook niet gefinancierd. (Deze vergelijking is de basis voor de door ai gegenereerde afbeelding). Het echte probleem heeft een andere naam Het personeelstekort in de zorg is geen scholingsprobleem. Een kwart van de verzorgenden overweegt te stoppen. Ze noemen als redenen: werkdruk, uitval van collega’s en onderwaardering. Het aantal studenten voor de opleiding Verzorgende IG daalde de afgelopen vijf jaar met 41 procent: van bijna 8.000 eerstejaars in 2019 naar nog geen 4.000 in 2024. Mensen verlaten de zorg niet omdat ze te weinig modules hebben gevolgd. Toch richt het beleid zich op scholing. Honderden miljoenen gaan naar kortlopende cursussen en certificaten, terwijl de oorzaken van in- en uitstroom ongemoeid blijven. Vooruit naar Vroeger ‘Vooruit naar Vroeger’ — een term van Paul Bos, opgepikt door Jan Rotmans in De Omwenteling — betekent niet terug naar vroeger, maar terug naar wat wezenlijk is: minder systeem, meer menselijkheid. Er bestaat een bewezen alternatief: de in-service-opleiding. De lerende is werknemer, ontvangt salaris en leert dagelijks naast ervaren collega’s. Ze staat aan het bed, levert echte zorg. Extra handen nú, niet pas over drie jaar als de hbo-student afstudeert. SEO Economisch Onderzoek berekende dat de beroepsbegeleidende leerweg (BBL) jaarlijks bijna €1,4 miljard aan maatschappelijke baten oplevert, waarvan €962 miljoen bij de overheid terechtkomt. Tegenover €194 miljoen subsidie. Na afstuderen blijven de meeste BBL-studenten bij de organisatie die hen opleidde. Een groot voordeel: geen wervingskosten en inwerkperiode. Iemand die de organisatie en de patiënten al kent en weet hoe mevrouw Bakker eruitziet als het niet goed gaat. De verkeerde oplossing voor het verkeerde probleem Skill-based leren kan nuttig zijn als gerichte bijscholing voor ervaren professionals. Maar het is geen antwoord op de uitdagingen binnen de zorg. De geldkraan staat open, de markt reageert en thuis waar mevrouw Bakker woont is er nog steeds niemand die kan signaleren als het niet goed gaat. Dat is de prijs van het verkeerde toverwoord. In deel 2 laat ik zien wie er wél beter van wordt. DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar die kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis
Aán-de-zorg-alfabet: de F van Fraude
Dit artikel komt het boek ‘Heilige zorghuisjes – Meer mens, minder systeem (Marjet Veldhuis) Wanneer aannames gaan rekenen en werkelijkheid worden Fraude in de zorg lijkt een groot probleem. Bedragen lopen op tot miljarden en rechtvaardigen stevige maatregelen. Maar wie kijkt naar wat daadwerkelijk wordt aangetoond, ziet iets anders: geen miljarden, maar promillages. Tussen beeld en werkelijkheid gaapt een gat. Daar begint dit hoofdstuk. In mijn eerdere serie artikelen over ‘fraude en zorg door de jaren heen’ (inenaandezorg.nl[i]) heb ik het onderscheid gemaakt tussen fouten, onrechtmatigheden en fraude. Dat onderscheid is essentieel. Niet alles wat fout gaat, is fraude. En niet alles wat onrechtmatig is, is opzettelijk. In beleid wordt dat ook zo benoemd: fouten zijn onbedoeld, fraude is opzettelijk en gericht op financieel gewin. Maar in het debat verdwijnt dat onderscheid vaak. Alles wat niet klopt, wordt al gauw fraude. Daarmee verandert niet alleen de taal, maar ook het beeld. Fraude was ooit een systeemvraagAls je teruggaat in de tijd, zie je iets opmerkelijks. In de beginjaren van fraudebestrijding werd breder gekeken. In plannen en rapporten rond 2003 werd fraude niet alleen gezocht bij zorgaanbieders of verzekerden, maar ook bij zorgverzekeraars zelf. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het rapport Zorg om zorgfraude[ii] (2003), waarin interne fraude bij verzekeraars onderdeel is van het beleid. Een klein stukje tekst vanuit het artikel ‘Fraude en zorg door de jaren heen-1’[iii] om dit toe te lichten: 2003 Op 6 februari maakt de Tweede Kamer zich boos over het al in september 2001 uitgebrachte rapport van het OM “Zorg om zorgfraude”. Minister de Geus heeft dit rapport pas in januari bekend gemaakt, nadat het eerder via de media was uitgelekt. Kort gezegd maakt het rapport onderscheid in vier zorgfraude-gebieden Tegelijkertijd waren zorgverzekeraars zelf verantwoordelijk voor controle op declaraties en het opsporen van onregelmatigheden. Ze ontwikkelden eigen systemen, hielden registraties bij en bepaalden mede wat als fraude werd gezien. Daarmee ontstaat een bijzondere situatie: de partij die controleert, registreert en betaalt, levert ook de basis voor het beeld van fraude. In de jaren daarna verschuift de aandacht. Minder systeem, meer focus op aanbieders en verzekerden. Het perspectief wordt smaller. Waar je kijkt, bepaalt wat je zietIn mijn eerdere artikelen[iv] beschreef ik dat als: ‘waar je zoekt, daar zul je vinden’. In het kort: waar je kijkt, vind je afwijkingen; waar je niet kijkt, blijft het stil. Zo ontstaat een beeld dat overtuigend is, maar niet volledig. Een systeem met weinig zichtVanaf de jaren 2000 ontstaat beleid en een systeem: Taskforces, programma’s, samenwerkingsverbanden en registratiesystemen. Alles met hetzelfde doel: beter zicht op fraude. Maar dat zicht blijft beperkt en dat geeft ruimte voor iets anders. Het getal dat iedereen kentEr is één getal dat iedereen inmiddels kent: 10 miljard euro. Het duikt op in media, politiek en beleid. Het klinkt precies. Alsof we weten waar we het over hebben. Maar waar komt het vandaan? Niet uit Nederlands onderzoek. Niet uit optellingen van fraudezaken. De herkomst wordt expliciet zichtbaar in een uitspraak van het Openbaar Ministerie: “we gaan ervan uit dat er met 10 procent van de 100 miljard euro die jaarlijks in de zorg omgaat, wordt gefraudeerd. Dat is tien miljard euro op jaarbasis”[v]. Wat hier gebeurt, is eenvoudig. Een internationale schatting (3-10%) wordt toegepast op Nederlandse zorguitgaven (circa €100 miljard). Het resultaat: € 10 miljard. Een rekensom, geen meting. De basis van die rekensomDie internationale schatting komt niet uit één onderzoek, maar uit een reeks inschattingen[vi][vii] van onder andere de National Health Care Anti-Fraud Association: ‘3% tot 10% van de zorguitgaven’. Deze zijn gebaseerd op een beperkt aantal casussen in andere zorgsystemen, zoals dat van de Verenigde Staten. De context verschilt wezenlijk van de Nederlandse situatie. Het rechtstreeks vertalen van die percentages naar Nederland zegt daarom meer over aannames dan over feiten. Die 3–10% is geen resultaat van meting, maar een herhaalde schatting, waarbij zelfs experts erkennen dat de werkelijke omvang van zorgfraude nauwelijks bekend is. Het zijn schattingen en dan ook nog schattingen over een brede categorie waarin fraude en fouten samenkomen. Toch wordt dit vertaald naar één getal. Daarna gaat het snel. Van aanname naar feitIn eerste instantie is het een schatting: ‘hier gaan we vanuit’. Maar die nuance verdwijnt al snel. Media formuleren het anders, zoals bijvoorbeeld: ‘ieder jaar verdwijnt er tien miljard euro aan zorggeld’ (berichtgeving NPO Radio 1) en deze artikelen[viii] (Pointer, Binnenlands Bestuur). De woorden veranderen: ‘we gaan ervan uit’ wordt ‘er verdwijnt’. Een mogelijkheid wordt een werkelijkheid en een schatting wordt een feit. Wat de cijfers wél laten zienDe cijfers die gebaseerd zijn op vastgestelde fraude geven een ander beeld. Op basis van rapportages (de basis voor mijn artikelenlijst op inenaandezorg.nl) maakte ik het volgende overzicht: Opgespoorde fraude in euro’s 2003 5,1 miljoen 2004 4,4 miljoen 2005 8,5 miljoen (+94%) 2006 6,8 miljoen 2007 8,0 miljoen 2008 Ca. 8 miljoen 2009 Ca. 8 miljoen 2010 Ca. 8 miljoen 2011 Ca. 8 miljoen 2012 Ca. 8 miljoen 2013 9,1 miljoen 2014 18,7 miljoen 2015 11,1 miljoen 2016 18,9 miljoen 2017 27 miljoen 2018 20,5 miljoen Over een periode van meer dan twintig jaar bewegen de bedragen zich vooral in de orde van miljoenen per jaar. Ondanks toenemende aandacht en uitbreiding van toezicht blijft de aangetoonde fraude beperkt tot promillages van de totale zorguitgaven. Over de kosten van fraudebestrijding weten we veel minder. Bekend is dat minister Schippers in 2014 éénmalig € 5 miljoen in fraude bestrijding gestopt en vanaf 2015 € 10 miljoen structureel. Tegelijkertijd is zichtbaar dat de inzet op fraudebestrijding zelf groeit: meer controles, meer systemen en meer toezicht. Wat die inspanningen in totaliteit kosten en hoe zich dat verhoudt tot de opbrengsten, blijft grotendeels buiten beeld. Fraudeurs in de minderheidHerman Suichies bevestigt dit beeld in het artikel ‘Opinie: Fraude van zorgcowboys is geen reden om vrije zorgkeuze af te schaffen’[ix] dat in 2021 verschijnt. Suichies beschrijft dat er in 2020 € 34 miljoen aan zorgfraude is opgespoord op een totaalbedrag van rond de € 100 miljard aan zorguitgaven. Dat is 0,034%. Daarnaast wijst hij op
Een staatscommissie die begint met de verkeerde vraag
Vrijdag 29 mei informeerde minister Hermans de Kamer over de Staatscommissie Zorg. Positief is dat er eindelijk erkenning is voor het feit dat het huidige systeem vastloopt. Tegelijkertijd zie ik precies hetzelfde mechanisme terug dat ons hier de afgelopen twintig jaar óók heeft gebracht. We beginnen opnieuw niet met een open vraag, maar met een conclusie. De opdracht De opdracht luidt: adviseer over een ‘financieel houdbaar zorgstelsel als antwoord op vergrijzing en personeelskrapte’. Daarmee staan de aannames al vast: de zorg is onbetaalbaar, vergrijzing is het probleem en personeelstekort de beperkende factor. Die aannames sturen ook de richting van de oplossingen. Al twintig jaar wijzen beleidsmakers dezelfde schuldigen aan: vergrijzing, de patiënt die te veel zorg vraagt, de zorgprofessional die te duur of te weinig flexibel zou zijn en de medische vooruitgang die de zorg onbetaalbaar maakt Daardoor zoeken zij vooral naar oplossingen binnen de zorg zelf. Bij patiënten, mantelzorgers en zorgprofessionals, terwijl de aandacht wordt weggeleid van het systeem óm de zorg heen. Niet het systeem moet veranderen, maar de mensen erin. Waarom zouden we dan een andere uitkomst verwachten? De schijnopening: marktwerking als afstelvraag Op het eerste gezicht lijkt de Kamerbrief ruimte te bieden voor fundamentele discussie. De commissie moet immers kijken naar financiële prikkels en de rol van concurrentie bij de inkoop. Maar wie goed leest, ziet dat marktwerking niet als principevraag op tafel ligt, maar alleen als afstelvraag. De vraag is niet óf het marktmodel zelf deugt, maar hoe de inkoopmarkt beter kan worden ingericht. Dat is geen fundamentele herziening, maar finetunen binnen hetzelfde denkkader. Daarmee is de opening schijn. De aannames van de afgelopen twintig jaar mogen ze benoemen, maar niet ter discussie stellen Referenties: het systeem verwijst naar zichzelf Ook de referenties onder de opdracht laten zien hoe gesloten deze benadering is. De referentielijst onder de brief telt veertien bronnen, allemaal bestuurlijk en beleidsmatig: VWS, SER, WRR, CPB, RVS en technische werkgroepen. Kijk vervolgens naar de rapporten daaronder, ook die verwijzen weer naar dezelfde bronnen. In de beslisnota staat dat de voorbereiding is afgestemd met ZIN, NZa, ACM en IGJ – met de toezichthouders van het stelsel dus, opnieuw zonder veldpartij. Verwijzingen naar de praktijk, patiënten of mantelzorgers ontbreken volledig. Het systeem verwijst vooral naar zichzelf. Dat is opvallend, want twintig jaar geleden deed de politiek exact dezelfde belofte: marktwerking zou zorgen voor betaalbaarheid, kwaliteit, toegankelijkheid en kortere wachtlijsten. De echte vragen voor de opdracht ontbreken opnieuw. Welke aannames uit 2006 zijn niet uitgekomen en waarom niet? Waar zijn de woorden van de zorgprofessional, de patiënt en de mantelzorger? Is personeelstekort de oorzaak of is het een reactie op een systeem dat professionals steeds minder ruimte en vertrouwen geeft? Is vergrijzing werkelijk het probleem? De samenstelling Niet alleen de opdracht is problematisch, maar ook degene die haar moeten uitvoeren. Ik lees veel over bestuurlijke ervaring en ‘een frisse blik van buiten’. Terwijl zorgeconomen alweer voorsorteren op deelname, lees ik nergens dat een meerderheid moet bestaan uit mensen die dagelijks ín de zorg werken of langdurig zorg ontvangen. Dat is wat mij betreft de tweede grote misser. Wie het systeem vooral kent vanuit spreadsheets, toezicht en beleidsstukken, ziet personeelskrapte als arbeidsmarktprobleem. Wie dagelijks in de praktijk werkt, ziet een systeemprobleem. Zorgprofessional besteden immers een groot deel van hun tijd aan administratie en verantwoording. Dat is een bestuurlijke keuze. De lessen van de afgelopen twintig jaar De noodklokken blijven luiden. Beleidsmakers blijven pleisters plakken. En de tegenstem vanuit de praktijk blijft buiten beeld. Een probleem oplossen met dezelfde manier van denken die het heeft veroorzaakt, leidt vooral tot nieuwe varianten van dezelfde oplossing. Zonder fundamentele herbezinning dreigt deze staatscommissie vooral een nieuwe variant te worden van eerdere rapporten. De conclusie van de Staatscommissie zal dan over twee jaar, twee miljoen euro armer, precies hetzelfde als alle voorgaande rapporten. DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar die kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis
Koppelverkoop in de zorg: waarom dit een systeemprobleem is
Veel mensen die al wat langer meelopen in het zorglandschap zullen waarschijnlijk hebben gezucht bij het lezen van het artikel: ‘Nza vindt gedrag zorgverzekeraars zeer onwenselijk’ (Skipr). Opnieuw noemt de NZa koppelverkoop door zorgverzekeraars ‘zeer onwenselijk’. Een discussie die al bijna twintig jaar terugkeert. Precies zolang als de Zorgverzekeringswet inmiddels bestaat. Dat is opvallend. Want als een probleem zó lang blijft bestaan, gaat het meestal niet meer over een incident of een losse fout van één partij. Dan zegt het iets over het systeem zelf. Wat is koppelverkoop? Koppelverkoop betekent dat een aanvullende verzekering alleen afgesloten kan worden in combinatie met een specifieke basisverzekering. In de praktijk betekent dit dat mensen soms duurder uit zijn dan nodig, omdat zij eerst een bepaalde basispolis moeten kiezen om toegang te krijgen tot de gewenste aanvullende dekking. Elk overstapseizoen lopen veel mensen hier opnieuw tegenaan. Polissen lijken vaak sterk op elkaar, maar de verschillen zitten verstopt in voorwaarden, contractering of aanvullende pakketten. Vergelijken wordt zo steeds moeilijker. Het systeem organiseert het gedrag De discussie over koppelverkoop loopt al sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006. Met die wet ontstond een zorgsysteem waarin verzekeraars met elkaar concurreren op premies, polisvormen, contractering en aanvullende verzekeringen. In zo’n systeem ontstaat vanzelf druk om onderscheid te maken. Aanvullende verzekeringen werden daardoor steeds meer onderdeel van strategie en klantenbinding. Marktprikkels belonen nu eenmaal differentiatie, selectie en concurrentievoordeel. Daardoor zie je wat we vandaag de dag zien: een enorme hoeveelheid polisvarianten, complexe voorwaarden en aanvullende pakketten die gekoppeld zijn aan specifieke basisverzekeringen. Het systeem organiseert daarmee voor een groot deel het gedrag. Koppelverkoop is geen toevallige fout, maar een logisch gevolg van hoe het systeem is ontworpen. Binnen gereguleerde marktwerking concurreren verzekeraars niet alleen op premie, maar ook op polisstructuren, risicoselectie en klantenbinding. Aanvullende verzekeringen zijn daarbij ook een strategisch instrument. Ze helpen verzekeraars klanten aan zich te binden en sturen indirect welk type verzekerde aantrekkelijk is (cherrypicking). Ín de zorg versus áán de zorg Veel discussies gaan over wat er ín de zorg gebeurt: behandelingen, wachtlijsten en vergoedingen. Maar een groot deel van de druk ontstaat juist áán de zorg: in regelgeving, toezicht, contractering, bekostiging en governance. Koppelverkoop laat dat duidelijk zien. De NZa waarschuwt hier al jaren voor, maar zegt tegelijkertijd dat handhaving moeilijk blijft zolang de wet niet verandert. Daarmee wordt (ook hier) zichtbaar waar het systeem niet goed werkt: er zijn signalen, onderzoeken en waarschuwingen genoeg, maar beperkte mogelijkheden om echt in te grijpen. Het onderscheid tussen ín en áán de zorg maakt zichtbaar waar steeds meer tijd, geld en sturing naartoe verschuiven. Transparantie alleen is niet genoeg De oplossing wordt vaak gezocht in betere informatievoorziening. Duidelijkere websites, betere vergelijkingsinformatie en transparantere polisvoorwaarden zijn natuurlijk belangrijk, maar ze veranderen het onderliggende probleem niet.Zolang het systeem complexiteit blijft belonen, blijven dezelfde discussies terugkomen. Echte verandering vraagt om structurele keuzes: denk aan een scherpere scheiding tussen basis- en aanvullende verzekeringen, of aan wettelijke beperkingen op het koppelen van beide. Niet als doel op zich, maar als erkenning dat gedrag niet verandert zolang de prikkels hetzelfde blijven. De kern van het probleem Deze discussie gaat uiteindelijk over meer dan alleen zorgverzekeringen. Het gaat over de manier waarop publieke zorg georganiseerd wordt binnen een systeem van concurrentie en marktprikkels. We kunnen pleisters blijven plakken met betere vergelijkingssites, duidelijkere informatie of nieuwe waarschuwingen van de Nederlandse Zorgautoriteit. Maar zolang de oorzaak niet wordt weggenomen, blijft de wond open. Sommige problemen blijven terugkomen. Niet ondanks het systeem, maar dóór het systeem. DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar die kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis
Van ‘verward gedrag’ naar ‘onbegrepen gedrag’
Na ieder incident met ‘onbegrepen gedrag’ volgt dezelfde reflex: extra overleg, nieuwe programma’s, regionale aanpakken, meldpunten en ketensamenwerkingen. Allemaal ontstaan vanuit goede bedoelingen. Maar intussen blijven de wachtlijsten groeien, raakt de politie overvraagd en vallen mensen nog steeds tussen systemen. In korte tijd is rondom ‘onbegrepen gedrag’ een complete wereld van organisatie, coördinatie en financiering ontstaan. Terwijl de oorzaken vaak hetzelfde blijven: armoede, schulden, dakloosheid en eenzaamheid. Daarover schreef ik dit stuk. Het begrip ‘onbegrepen gedrag’ is inmiddels zo breed geworden dat zeer verschillende problemen onder dezelfde noemer terechtkomen: Daardoor ontstaat een bestuurlijke schaalvergroting: één paraplu waaronder steeds meer problematiek wordt verzameld. Hierdoor wordt het vanzelf een groot maatschappelijk probleem. En zodra dat het geval is, volgen vrijwel automatisch beleid, financiering en organisatie. De aantallen: cijfers creëren urgentie De invoering van de E33-politiecode rond 2011 maakte meldingen van ‘verward gedrag’ ineens zichtbaar in landelijke cijfers (directe aanleiding was de schietpartij in Leiden, Tristan van der Vlis) . Vanaf dat moment ontstond een explosieve groei in aandacht. Grafieken en dashboards lieten stijgende aantallen meldingen zien en al snel werd gesproken over een maatschappelijke crisis. Zoals ik bij de lekken beschrijf: aantallen creëren urgentie. Dat is ook hier het geval en dan zie je de systeem-industrie opkomen. De industrie: de groei áán de zorg Rond ‘onbegrepen gedrag’ ontstond in korte tijd een compleet bestuurlijk ecosysteem: Sinds 2018 werd hiervoor honderden miljoenen euro’s beschikbaar gesteld. Alleen al de ZonMw-programma’s rondom verward/onbegrepen gedrag vertegenwoordigen bijna € 200 miljoen aan subsidies en programmamiddelen. Daarnaast bestaan structurele financieringen voor Zorg- en Veiligheidshuizen, regionale samenwerkingen en levensloopaanpakken. Veel van deze initiatieven zijn met de beste bedoelingen ontstaan en doen waardevol werk. Maar tegelijkertijd groeit daarmee ook alles wat áán de zorg ontstaat: de coördinatie, monitoring, verantwoording en organisatie rondom het probleem. Veel gedaan, weinig opgelost En dan staan we op het punt waarop we nu staan. Want ondanks alle programma’s, structuren en investeringen blijven de belangrijkste signalen vrijwel onveranderd: Ondanks alle goede bedoelingen zijn we er in de praktijk niks mee opgeschoten. Want achter veel situaties van ‘onbegrepen gedrag’ liggen dezelfde maatschappelijke lekken: Het gedrag zelf is vaak niet de oorzaak, maar het gevolg van armoede, schulden, dakloosheid, eenzaamheid en sociale afbraak. Toch richten we ons vooral op wat er misgaat nádat iemand escaleert. Gevolg wordt behandeld als oorzaak. En dus gebeurt steeds hetzelfde: een incident leidt tot beleid, beleid leidt tot programma’s en programma’s leiden tot nieuwe structuren binnen het systeem dat de problemen veroorzaakt. Ondertussen verandert er in de praktijk nauwelijks iets. We zijn doorgeschoten in de organisatie en schieten daardoor tekort in de uitvoering. DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar die kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis