‘Heilige zorghuisjes, is mantelzorg echt goedkoper dan betaalde zorg?’
De afgelopen jaren heb ik vaak stap voor stap blootgelegd wat er structureel misgaat in ons zorgsysteem. Elk bericht, rapport en boek zoomt in op een ander deel van dezelfde werkelijkheid, maar steeds wordt dezelfde rode draad zichtbaar: het systeem ondermijnt zichzelf. Heilige zorghuisjes, is zorg echt onbetaalbaar? In Heilige zorghuisjes – Is zorg echt onbetaalbaar? liet ik zien hoe bureaucratie, marktwerking en controlemechanismen de zorg steeds verder vastzetten. Niet de patiënt of professional staat centraal, maar regels, verdienmodellen en verantwoording. In Heilige zorghuisjes – Is er echt een personeelstekort ín de zorg? In Heilige zorghuisjes – Is er echt een personeelstekort ín de zorg? werd pijnlijk duidelijk dat het tekort niet alleen gaat over te weinig instroom, maar vooral over massale uitstroom. Zorgprofessionals verlaten hun vak omdat het systeem hen belemmert in plaats van ondersteunt. Het zorgsysteem jaagt zijn eigen mensen weg. ‘Heilige zorghuisjes – Is mantelzorg echt goedkoper dan betaalde zorg?’ Vandaag deel ik het rapport ‘Heilige zorghuisjes – Is mantelzorg echt goedkoper dan betaalde zorg?’.Hierin onderzoek ik de meest onzichtbare pijler van ons zorgstelsel: de mantelzorger. Wat ooit begon als warme, vrijwillige zorg, is in de praktijk uitgegroeid tot een stilzwijgende voorwaarde om het systeem overeind te houden. Mantelzorg wordt beleidsmatig neergezet als ‘goedkoop’ en ‘vanzelfsprekend’, terwijl de kosten, gezondheidsverlies, inkomensschade, overbelasting en ongelijkheid structureel buiten beeld blijven. De conclusie is confronterend én consistent met de eerdere rapporten: • We hebben een zorgsysteem gebouwd dat problemen verplaatst in plaats van oplost.• Van professionals naar families• Van betaalde arbeid naar onbetaalde inzet• Van collectieve verantwoordelijkheid naar individuele draagkracht En telkens opnieuw blijkt: wat op papier een besparing lijkt, wordt maatschappelijk een rekening, alleen niet bij de juiste partijen. En telkens opnieuw blijkt: wat op papier een besparing lijkt, wordt in de praktijk als rekening bij de maatschappij gelegd, niet bij de juiste partijen. De vicieuze cirkel draait door De vicieuze cirkel draait door: zorgprofessionals vallen uit, mantelzorgers raken overbelast en het systeem blijft zichzelf voeden met schijnoplossingen. DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
MANIFEST PASSENDE UITGAVEN
Marion Frissen & Marjet Veldhuis 11 november 2025 Passende Uitgaven Dát begrip introduceren wij met dit manifest. Voor een goed evenwicht in de meningsvorming over de kostenstijgingen in de zorg is namelijk een andere invalshoek nodig dan alleen de principes van Passende Zorg. Wij, dat zijn Marjet Veldhuis, auteur van het boek: Heilige Zorghuisjes: Is de zorg echt onbetaalbaar? en Marion Frissen, zorgpublicist, onder meer over de vraag: waar gaat ons zorggeld naartoe? Onze constatering is dat aan alles wat de zorg goedkoper moet maken, veel wordt verdiend. In het licht daarvan willen wij een Handreiking Passende Uitgaven maken als variant op het Kader Passende Zorg. Wij verwachten dat met de introductie van het begrip ‘Passende Uitgaven’ een verandering in het denken over de beheersbaarheid van de zorg kan ontstaan. We vertalen de principes Passende Zorg naar principes Passende Uitgaven. Vervolgens motiveren wij ons manifest en beschrijven we hoe we ermee aan het werk willen gaan. In het advies Passende Zorg (juni 2022) beschrijven de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut de 4 principes van Passende Zorg, die samen het ‘gedeelde kompas’ vormen voor iedereen die hieraan werkt. Het doel hiervan is “richting en sturing te geven vanuit de gedeelde missie om de zorg toekomstbestendig te maken“ (lees: qua kosten beheersbaar). De principes Passende Zorg zijn: Wij vervangen het woord zorg door het woord uitgaven. We komen dan uit op de volgende principes. TOELICHTING Aan de zorg wordt fors verdiend Samen hebben wij, ieder via een andere weg, veel informatie verzameld die onomstotelijk aantonen dat aan ons zorgsysteem veel geld wordt verdiend. Niet met het leveren van de zorg op de werkvloer, maar in steeds belangrijkere mate met het managen van die zorg, het adviseren van de managers, met het ontvangen van rente over leningen, het ontvangen van dividend door inbreng van ‘durfkapitaal’, met het helpen bij het vinden van goede bestuurders en toezichthouders, met het opnieuw uitvinden van wielen als oplossing voor de stijgende zorgvraag en met het leveren van softwareprogramma’s die het werk van de zorgverleners moeten vergemakkelijken. Wij stellen vast dat sinds de invoering van de gereguleerde marktwerking (2006) de zorgmarkt voor zorgvreemde actoren erg interessant is om toe te treden. Het is immers een sector waarvan de diensten met verplichte premies en belastingen worden vergoed en de risico’s voor investeerders geringer zijn dan in het bedrijfsleven. En een goede gezondheid is voor veel mensen het allerbelangrijkste wat er is; het mag dus wat kosten. Er wordt behoorlijk Aan de zorg verdiend en banken zijn met een totaal aan uitgeleend vermogen van € 20 miljard (laatst bekende onderzoek is uit 2017) de onzichtbare hand van de markt. Investeringen zijn uiteraard noodzakelijk om de zorgsector draaiende te houden. Maar wanneer het bij kostenbeheersing keer op keer de focus eenzijdig wordt gelegd op het beteugelen van de vraag dan is dat in onze ogen onevenwichtig en onrechtvaardig. Een andere focus is nodig Al een aantal decennia willen de meeste politici en beleidmakers de kosten van de zorg beheersen of zelfs verlagen door de vraag naar zorg in te dammen. Ideeën die dan voorbij komen zijn: meer geld naar preventie, het uitkleden of bevriezen van het basispakket, het verhogen van de eigen bijdrage en het eigen risico en meer inzet van mantelzorgers. Alleen het onderzoek naar de effecten van deze mogelijkheden heeft al veel geld gekost. Maar bijna geen enkele politieke partij heeft zich in de afgelopen decennia de vraag gesteld of het ook mogelijk is om de uitgaven Aan de zorg eens kritisch onder de loep te nemen. Hiermee bedoelen we die uitgaven die niet rechtstreeks te koppelen zijn aan de zorg op de werkvloer, de zorgverlener en aan de zorgvrager. Het boek Heilige Huisjes, Is de zorg echt onbetaalbaar? biedt een waardevol overzicht van actoren die Aan de zorg verdienen en geeft daarmee een eerste aanzet om iets te doen aan het beteugelen van de zorguitgaven. Regelmatig wordt gesproken over de zorgsector als een mammoettanker die niet meer is bij te sturen en tegen de klippen vaart. Wij zijn van mening dat wanneer er een andere kapitein op de tanker komt en een aantal organisaties en mensen overstappen, we te maken krijgen met een bestuurbare boot die is uitgerust met alle voorzieningen die een aangenaam verblijf mogelijk maken Zorgbestuurders, beleidsmakers en politici drijven zelf de kosten op De zorgmarkt gedraagt zich steeds meer als een financiële markt. Zorgverzekeraars, banken, private equity hebben hierbinnen veel (onzichtbare) invloed. Het wrange is dat bestuurders en raden van toezicht van zorginstellingen deze invloed zélf vergroten. Ze huren vaak dure bureaus in om hun bedrijfsvoering te helpen managen. En ondanks dat de HRM-afdelingen vaak goed bemenst zijn, wordt er toch voor gekozen om een extern recruitmentbureau in te huren voor het werven van personeel op staf- en directie-/bestuursniveau. De tijd van adverteren met de toevoeging ’acquisitie niet gewenst’ ligt ver achter ons. Ook worden afdelingen verkocht, soms om ze daarna weer terug te leasen. De onderdelen worden afgestoten om verliezen te compenseren. Maar bij de langetermijneffecten op de kosten en de maatschappelijke opdracht van de zorgonderneming staat men dan onvoldoende stil. Ook raden van toezicht (vaak zelf bestuurders en steeds meer met een financiële achtergrond/focus) stellen hierover weinig vragen. Ze zijn amper kritisch op de inhuur van adviseurs, contracten met kostbare ICT-leveranciers, hoge beloningen voor bestuurders en (waar dat is toegestaan) winstuitkeringen, zolang de organisatie maar in de buurt van zwarte financiële cijfers blijft. De overheid zelf geeft vaak veel geld uit aan projecten zonder dat wordt nagegaan of er al eerder vergelijkbare projecten zijn uitgevoerd en wat hiervan de resultaten waren. Slechts enkele voorbeelden zijn de dereguleringsprojecten en de vele preventiepilots en -afspraken. Het lijkt er soms op alsof de wereld van het zorgbeleid pas gisteren is ontstaan. Goed onderbouwde rapporten van gezaghebbende adviesorganen verdwijnen vaak in een la. Veel politici en beleidsmakers verdiepen zich onvoldoende in de geschiedenis en werking van het zorgstelsel. Dat alles maakt de zorg weer onnodig duur. Weinig zicht op de directe relatie zorgvraag en zorgkosten Wij
Zorggeld als winst: Hoe uw premie niet zichtbaar verdwijnt in handen van investeerders
Een korte reactie op het Skipr-artikel ‘Winstverbod in de zorg botst met Europees recht’ We betalen allemaal. Iedere maand, keurig op tijd. Zorgpremie, eigen risico, zorgbelasting. Het is een van de zekerheden van het leven in Nederland: ziek of gezond, jong of oud, iedereen draagt zijn steentje bij aan een zorgstelsel dat solidair en betrouwbaar zou moeten zijn. Maar wat als dat zorggeld, dat u en ik verplicht afdragen, niet terechtkomt bij de verpleegkundige die overuren draait, of bij de specialist die de wachtlijst probeert te verkorten, maar bij een niet zichtbare investeerder? Wat als dit niet eens fraude is, maar gewoon volgens de regels? De legale omzeilroute Welkom in de wereld van de zorgconstructies. Een wereld waar non-profit stichtingen zorggeld ontvangen van verzekeraars – geld dat volgens de wet niet als winst mag worden uitgekeerd – en datzelfde geld vervolgens “uitbesteden” aan hun eigen BV’s. Die BV’s, vaak eigendom van dezelfde bestuurders of hun investeringsvehikels, sturen keurig een factuur terug aan de stichting: ‘voor managementdiensten’, ‘voor personeel’, ‘voor vastgoed’. Marktconform, natuurlijk. En wat overblijft in die BV, dát mag gewoon als winst worden uitgekeerd. Een doorgeefluik van premie naar privékapitaal, keurig binnen de lijntjes. De Raad van State geeft ze nu gelijk De Raad van State, hoogste bestuursrechter van het land, oordeelde onlangs dat het winstuitkeringsverbod in de medisch-specialistische zorg niet coherent en niet consistent is.Oftewel: de overheid weet zelf niet meer waarom de één wel winst mag maken en de ander niet. Radiology Holland BV, een buitenlands radiologiebedrijf, kreeg geen toestemming om in Nederland te opereren omdat het winst wilde uitkeren. Maar de rechter zei: ‘Wacht even. Vrijgevestigde medisch specialisten doen dat via hun eigen BV’s al jaren. Wat is dan precies het probleem?’ En dus sneuvelde het verbod. Een tik op de vingers van de minister. Een zege voor de zorgondernemers. En een rode loper voor investeerders die nu ‘veilig’ kunnen instappen. De rekensom van de realiteit U betaalt premie -> Uw zorgverzekeraar betaalt een instelling ->Die instelling betaalt een BV-> en die BV betaalt dividend. En ergens in die keten verdwijnt de morele bedoeling van solidariteit als sneeuw voor de zon. Het ‘wij’ maakt plaats voor het ‘ik’. Bestuurders spreken ondertussen over ‘beheersing van de zorgkosten’, ‘efficiency’, en ‘de noodzaak van hervormingen’. Ze vertellen ons dat de zorg onbetaalbaar wordt, dat er keuzes gemaakt moeten worden, dat de premie omhoog moet. Maar zelden vertellen ze dat een deel van die stijgende zorgkosten, uw premie, gewoon weglekt naar privévermogen. Een stelsel dat moreel lek is Het wrange is: niemand overtreedt de wet. Integendeel, de Raad van State bevestigt: het is allemaal legaal, want de overheid zelf heeft het te onduidelijk geregeld. De constructies zijn niet het probleem — het ontbreken van grenzen is dat. De minister kan het niet uitleggen, het parlement durft het niet aan te scherpen, en ondertussen is de zorg een pinautomaat geworden met een wit jasje aan. En terwijl de verpleegkundige haar vierde nachtdienst draait, rinkelt elders een dividendbel. De vraag is nu niet meer of het mag, maar of we het willen De uitspraak van de Raad van State laat juridisch weinig ruimte: als de overheid winstuitkering in de zorg wil verbieden, moet ze dat consequent en goed onderbouwen. Maar moreel is de ruimte wél duidelijk. Willen we een zorgstelsel waarin zorggeld – uw geld – eindigt in winstuitkeringen? Of vinden we dat zorg een publieke dienst is, en geen belegging? Zolang Den Haag dat niet durft te beantwoorden, blijven we betalen. En blijven anderen incasseren. Keurig binnen de lijntjes. Tot slot Allereerst: Vanzelfsprekend moet er ruimte zijn om goede bedrijfsvoering te garanderen. Maar als u weer eens de slogans van ziekenhuizen leest (bijvoorbeeld ‘samen kunnen we meer’ of ‘to have a significant impact on health and healthcare)’, denk dan aan bovenstaande informatie. Disclaimer Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
Nieuw rapport: Zorgsysteem jaagt personeel weg – niet zichtbare spelers ondermijnen de zorg
Het personeelstekort in de zorg is geen op zichzelf staand fenomeen, maar het gevolg van het systeem zelf. Dat blijkt uit het mijn rapport ‘Heilige zorghuisjes, is er echt een personeelstekort IN de zorg? (Waarom het zorgsysteem zichzelf ondermijnt)’. Niet alleen het gebrek aan instroom, maar vooral ook de hoge uitstroom en het verzuim, gevoed door beleid en bureaucratie, zijn de kern van het probleem. Achter dit alles staan de niet zichtbare spelers binnen het zorgstelsel – ministeries, verzekeraars en toezichthouders – die formeel legitiem zijn, maar niet zichtbaar de uitkomst bepalen. Harde feiten uit het rapport Het ziekteverzuim in de zorg is 7,3%, ruim boven het landelijk gemiddelde (5,2%) – een kostenpost van €10,7 miljard per jaar. (een kleine 10% van het totale budget) 18% van de afgestudeerden verlaat de zorg binnen twee jaar; in sommige sectoren loopt de uitstroom zelfs op tot 23%. De instroom in zorgopleidingen halveerde de afgelopen jaren, terwijl de uitval tijdens de studie hoog blijft (20–32%). Tot wel 40% van de werktijd van zorgprofessionals gaat op aan administratie in plaats van zorg. De niet zichtbare spelers De vicieuze cirkel wordt in stand gehouden door de niet zichtbare spelers: beleidsmakers en instituties die vanuit de coulissen een belangrijke stempel hebben op hoe de zorg functioneert. Het zorgstelsel heeft geen formele eigenaar, maar wordt gestuurd door deze spelers – partijen die wel de spelregels bepalen, maar niet zichtbaar verantwoordelijk worden gehouden voor de gevolgen. Slachtoffers van het systeem Door deze verdekte regie raken zorgprofessionals uitgeput, mantelzorgers overbelast en blijft de patiënt met de rekening achter. We weten al jaren waarom mensen de zorg verlaten. Toch verandert er niets, omdat macht en belangen de oplossingen blokkeren. Het systeem draait om zichzelf, niet om de mensen in de zorg. Oproep tot verandering Ik stel drie lijnen voor om te voorkomen dat het zorgsysteem zichzelf verder ondermijnt” Over het rapport Het rapport “Heilige zorghuisjes, is er echt een personeelstekort IN de zorg? (Waarom het zorgsysteem zichzelf ondermijnt)” verscheen in oktober 2025 en brengt de oorzaken van het zorgtekort in kaart met harde cijfers, historische context en de rol van de niet zichtbare spelers. DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
Open brief aan NZa, IGJ en Zorgverzekeraars Nederland ‘Hoezo weinig mogelijkheden voor toezicht op commerciële huisartsenketens?’
door Marion Frissen, gezondheidswetenschapper 13 oktober 2025 Enkele ambtenaren van de Algemene Bestuursdienst die varen onder de vlag ‘ABDTOPConsult’ hebben een advies geschreven naar aanleiding van de ondergang van de commerciële huisartsenketen Co-Med. De adviezen worden gegeven zonder in te gaan op de handvatten die er wel degelijk in voldoende mate zijn om op commerciële vennootschappen toe te zien. Alleen worden deze middelen vaak niet ingezet of begrepen. Gelukkig is het nog niet te laat om het toezicht op andere actieve commerciële ketens, zoals Arene, Centric Health en Quin adequaat uit te gaan voeren. Genoeg handvatten Een half jaar geleden schreef ik naar aanleiding van het faillissement van Co-Med dat er al veel wetten zijn waarmee de gedragingen van commerciële huisartsenketens zijn te beoordelen. Er zijn voorwaarden voor goed bestuur, er zijn criteria voor goede, toegankelijke zorg en er zijn regels voor een transparante bedrijfsvoering. De wetten zijn ook onverkort van toepassing op commerciële huisartsenketens. Want de rechtsvorm die een organisatie heeft staat los van de verantwoordelijkheid die er is voor goed bestuur en een verantwoorde de besteding van collectieve middelen. Ik noem de wetten: Alle zorgorganisaties in Nederland hebben de plicht om hun organisatie bestuurlijk en bedrijfsmatig zodanig in te richten dat de continuïteit en kwaliteit van zorg zijn gegarandeerd. Waar ik benieuwd naar ben is hoe de IGJ, de NZa en ook de zorgverzekeraars het advies van ABDTOPconsult gaan vertalen naar het beoordelen bedrijven die met Co-Med te vergelijken zijn, zoals Arene Digitale Zorg, Centric Health Nederland en Quin Nederland. Deze bedrijven bestaan uit een variërend aantal dochterondernemingen, met wisselende functies: digitale zorg, fysieke zorg, management, financiële ondersteuning en vastgoed. Hopelijk worden bij de beoordeling ook een wet als de Wkkgz meegenomen. Geen nieuwe wetten en regels nodig Het is belangrijk dat de kwaliteit van onze zorg altijd aan de geldende kwaliteitseisen voldoet en dat zorggeld niet in royale mate wegvloeit naar aandeelhouders. En het is ook belangrijk om geen nieuwe regels te introduceren als de bestaande regels al toereikend zijn. In het geval van de commerciële ‘kerstboom-bv’s’ zouden IGJ en NZa in de eerste plaats moeten kijken hoe het interne toezicht (RvC) is ingevuld. Zo heeft de interne raad een wettelijke taak om toe te zien op de maatschappelijke opdracht van de organisatie en de interne bedrijfsvoering. Deze verantwoordelijkheid staat goed beschreven in de Governancecode Zorg 2022. Opmerkelijk genoeg wordt aan de rol van het interne toezicht/de interne toezichthouder (RvC) in de evaluatie van ABDTOPConsult helemaal geen aandacht besteed. Over de rol die een RvC kan spelen in een complexe commerciële zorgorganisatie schreef ik eerder de volgende blog: ‘Onacceptabele winsten geef raden van toezicht een grotere rol’ Het toetsen van kwaliteit bij commerciële aanbieders kan al lang In het rapport van de ABDTOPConsult staat ten onrechte (!) dat er amper wettelijke aanknopingspunten zijn om bestuurders en de interne governance van commerciële zorgorganisaties te toetsen. Helemaal misplaatst is de bewering van ABDTOPConsult dat het voor de IGJ lastig is om toezicht op de kwaliteit uit te oefenen omdat kwaliteitscriteria het karakter van ‘open normen’ hebben. Wat hierbij over het hoofd wordt gezien is dat met ‘open normen’ de veldnormen worden bedoeld. Veldnormen bestaan uit richtlijnen zoals ontwikkeld door de beroepsgroepen, en uit kwaliteitsstandaarden zoals gezamenlijk ontwikkeld door organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Al deze normen geven invulling aan het begrip ‘goede zorg’ uit de Wkkgz. De bewering van ABDTOPConsult staat haaks op wat IGJ en NZa zelf zien als hun wettelijke taak. De IGJ meldt in haar meerjarenbeleidsplan dat haar toezicht is gebaseerd “op duizenden veldnormen”. Overigens blijkt uit wetsevaluaties dat de open normen op een goede manier door partijen worden ingevuld en goed worden gemonitord door het Zorginstituut. Bedrijfsvoering is ook goed te toetsen Het kenmerk van complexe commerciële zorgorganisaties is een veelheid aan vennootschappen waardoor niet inzichtelijk is hoe het zorggeld wordt besteed. Maar de Wtza biedt voldoende aanknopingspunten om toezicht te houden op de manier waarop ’kerstboom-bv’s’ hun bedrijfsvoering inrichten. Deze wet gaat onder andere over de bestuurlijke inrichting, de verantwoordelijkheidsverdeling binnen de organisatie, het interne toezicht en de transparantie van de bedrijfsvoering, inclusief de verantwoordingsplicht. Daarbij zijn er voor het toezicht door IGJ, NZa en verzekeraars behulpzame informatiebronnen zoals de jaarlijkse verplichte (!) openbare verantwoording waarmee moet worden aangetoond hoe publieke middelen zijn besteed en hoe de bedrijfsvoering is ingericht. Een geconsolideerde jaarrekening maakt inzichtelijk hoe de interne financieringsstromen en transacties lopen. Met deze jaarrekening kan als het goed is ook de integrale toepassing van de WNT-normering worden beoordeeld. Afspraken met interne en externe stakeholders bieden daarnaast veel informatie. En zo zijn er nog meer bronnen, zoals de informatie van de interne toezichthouder. Zorgverzekeraars moeten bij het contracteren onder andere de continuïteit van zorg beoordelen. Dit is een onderdeel van hun wettelijke zorgplicht. En als verzekeraars op een bepaald moment zien dat door een onverhoopt faillissement de continuïteit van de zorg in gevaar komt (zie Slotervaart, zie Co-Med), dan zouden zij dit eigenlijk, als je zuiver redeneert, als een calamiteit bij de NZa moeten melden (zoals zorginstellingen een calamiteit bij de IGJ moeten melden). Lees mijn blog ‘Verplicht verzekeraars om failliet ziekenhuis te melden als calamiteit’. De zorg als handelswaar of niet? Het zou verhelderend werken wanneer de politiek een definitief besluit neemt over het al dan niet toelaten van commercialisering en private equity in de huisartsenzorg. Dit is ook een pleidooi van ABDTOPConsult. Het is wel aan te raden om bij de keuze voor commercialisering een acceptabel winstpercentage, dat mag worden uitgekeerd aan aandeelhouders, vast te leggen. Voor de intramurale zorg geldt een winstuitkeringsverbod, maar voor het extramurale aanbod zoals vennootschappen in de huisartsenzorg, geldt dit (nog) niet. Vragen die de politiek in algemene zin zou moeten beantwoorden zijn: vinden wij als maatschappij dat de gezondheidszorg als handelswaar mag worden ingezet; klopt het uitgangspunt dat innovatie alleen met commercieel georiënteerde bedrijven en commerciële investeerders haalbaar is; hoe beoordelen VWS, IGJ en Nza (in beginsel niet-commerciële) intramurale zorgorganisaties die ‘onder de motorkap’ met veel dochtervennootschappen werken? Bij het laatste is het
Fonteinvogels, Regeldieven, Rekenkrabbers, Touwwevers, Schaduwvogels en de Uil
Afgelopen zomer schreef ik het rapport ‘Heilige zorghuisjes, is er echt een personeelstekort IN de zorg? Waarom het zorgsysteem zichzelf ondermijnt’. Hierin heb ik mijn kennis op dit gebied, uitgebreid beschreven (en onderbouwd). Het proces Deze zomer schreef ik het rapport. Meerdere mensen hebben vanuit meerdere invalshoeken/professies meegelezen en daar is het zichtbaar beter van geworden. Vandaag stuurde ik het rapport, vergezeld van een persbericht, naar de diverse media. Gewoon omdat ik wil toetsen of de media inmiddels wél geïnteresseerd is in het oppakken van een ander geluid op het gebied van de houdbaarheid van de zorg. Ik ben oprecht nieuwsgierig. Op 18 oktober deel ik het rapport met een breder publiek. De kracht van de fabel Omdat ik erg van fabels houd (de symboliek geeft zoveel kansen), heb ik aan ChatGPT gevraagd om een fabel te maken van mijn rapport. Ik heb het her en der wat herschreven. Zo kan ik alvast de kern van het rapport delen. De fabel gaat over Fonteinvogels, Regeldieven, Rekenkrabbers, Touwwevers, Schaduwvogels en de Uil. De Fonteinvogels en het Web van Dorst Er was eens een dorp dat bloeide rond een grote fontein.Het water gaf leven, en de Fonteinvogels zorgden ervoor dat het bij iedereen terechtkwam — bij de zieken, de ouderen, de kinderen. Ze vlogen met aandacht, met vakmanschap, met liefde. Hun lied was zacht maar krachtig: “Zorg stroomt van mens tot mens.” De eerste draai Toen kwamen de Regeldieven uit het dal van Controle. Ze zeiden: “We willen helpen. Als jullie alles noteren, blijft het water eerlijk verdeeld.” De Fonteinvogels gehoorzaamden. Ze schreven over druppels, tijden, en routes. Maar hoe meer ze schreven, hoe minder ze vlogen. Het water kwam trager. En de Regeldieven riepen: “Er gaat iets mis! We hebben nóg meer regels nodig.” De tweede draai Vanuit de Zee van Efficiëntie kropen de Rekenkrabben aan wal. “Het water kost te veel,” zeiden ze. “Sluit kleine fonteinen, werk sneller, lever meer met minder.” De Fonteinvogels probeerden te voldoen, maar hun vleugels werden zwaar en hun veren grauw. Steeds meer vogels vielen uit, en de krabben schreven: “We hebben een tekort aan vogels. Tijd voor een nieuw plan.” De touwwevers en de schaduwvogels Hoog boven het plein zaten de Touwwevers, een raad van dorpshoofden en kooplieden, die alles aan elkaar bonden met goedbedoelde touwtjes van beleid. “Als we het systeem strak houden,” zeiden ze, “valt er niets meer door de mazen.” Maar terwijl zij trokken aan hun touwen, raakten de Fonteinvogels verstrikt. Toen kwamen de Schaduwvogels. Ze vlogen mee om te helpen, stil, liefdevol, maar onbetaald. Hun vleugels sleten, maar niemand zag het, want ze stonden niet in de boekjes van de Regeldieven. De droogte Het dorp werd dorstig. De Fonteinvogels waren moe, de Schaduwvogels uitgeput, de Regeldieven en Rekenkrabben schreven nieuwe plannen en de Touwwevers trokken hun net nog iets strakker. Iedere poging om te verbeteren, verergerde het probleem. Iedere maatregel tegen de dorst, kneep de fontein verder dicht. De stem van de Uil Toen landde een Oude Uil op de rand van de fontein. Hij keek naar het stille water en sprak:“De bron is niet leeg, ze stikt in jullie goede bedoelingen. Jullie willen haar vasthouden, maar juist daardoor stroomt ze niet meer.” Hij wees naar de Fonteinvogels: “Laat hen weer vliegen. Ze weten zelf waar dorst is.” En de regeldieven, rekenkrabben en touwwevers luisterden. Ze scheurden de formulieren, sneden de touwen los en legden hun pennen neer. De Fonteinvogels strekten hun vleugels — voorzichtig eerst, toen vrij. Ze haalden weer water, niet volgens schema, maar volgens hart. En langzaam begon de fontein weer te zingen. Eerst een druppel, toen een stroom. Het dorp dronk. De vogels zongen. En de Uil glimlachte. De moraal? … DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
Waar blijft die zorg-euro eigenlijk?
Een kort bericht van het Eindhovens Dagblad toont de alarmistische boodschap dat burger steeds meer gaat betalen voor de zorg: € 155 miljard wordt aan zorg uitgegeven, € 8610 per persoon, 9 % hoger. Vervolgens wordt er nog wat met groeicijfers gestrooid en eindigt het bericht met de stelling ‘van elke 7 euro gaat dus 1 euro naar de zorg’. Het bericht vertelt vooral dat de zorguitgaven zijn gestegen, maar laat onbelicht waarom dat bedrag toeneemt en waar het geld terechtkomt. Wat het bericht níet zegt, is minstens zo belangrijk: Een kort uitstapje buiten de zorg Daarvoor maak ik een vergelijking met een herkenbaar voorbeeld voor iedereen. De boer krijgt voor een liter melk ongeveer € 0,50 cent. Jij betaalt in de winkel gemiddeld € 1,50. We zien allemaal waar die euro extra naar toe gaat: de hele keten van de melk ophalen en verwerken tot het punt dat het in de supermarkt staat. Alle prijsverhogingen in de keten (organisatie) dragen bij aan een steeds hogere prijs die de jij als consument vervolgens weer betaalt maar je hebt er geen enkele invloed op. Iets breder maar nog steeds heel herkenbaar is de volgende vergelijking. Elke Nederlander geeft een gemiddeld bedrag per jaar uit aan boodschappen en dat is ook heel wat meer dan een jaar daarvoor. Vraag is of de Nederlander daar ook meer boodschappen voor krijgt. Het antwoord zullen jullie allemaal wel weten: NEE Wat ontbreekt er in het bericht van het Eindhovens Dagblad (en CBS)? Wie kijkt naar de verdeling van dat geld, ziet vooral mist. Hoeveel van die euro komt werkelijk terecht bij verpleegkundigen, verzorgenden of huisartsen? En hoeveel verdwijnt in managementlagen, administratie, dure IT‑systemen en commerciële contracten met externe aanbieders? Hieronder ga ik in op een aantal zaken die ik mis. De kern Het CBS-bericht beschrijft de optelsom, niet de verdeling. De nadruk ligt op het totaalbedrag en het alarmsignaal (“1 op 7 euro”), terwijl de wezenlijke vragen onbeantwoord blijven:Wie ontvangt dat zorggeld, welke delen van de keten groeien het hardst, hoeveel wordt daadwerkelijk aan patiënten en zorgverleners besteed, en hoeveel verdwijnt in organisatiekosten/productieketen? We betalen dus meer, zonder te weten wie er beter van wordt. En terwijl de roep om extra miljarden aanzwelt, weet niemand nog of dat geld straks bij de zorgverlener of bij de boekhouder terechtkomt. DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
Explosieve groei externe inhuur VWS: Chique, piek of ziek?
Deze week verscheen in Binnenlands Bestuur het artikel ‘Utrecht aanvoerder externe inhuur’. In de provincie Utrecht piekt de externe inhuur op 23% van de totale loonsom in 2023, waarmee het de koploper is onder alle provincies en een stijging laat zien ten opzichte van 2022. Dit hoge percentage leidde tot kritiek van de Provinciale Staten, die meer grip op de personeelskosten eisten, resulterend in een nieuw inhuurkader sinds juni. Volgens dit kader mogen externen alleen worden ingezet in ‘chique, piek of ziek’-situaties: voor specialistische kennis op tijdelijke basis, extra capaciteit tijdens drukke periodes of vervanging bij ziekte. ‘Chique’ betekent dat er tijdelijk, vaak specialistische kennis nodig is die intern niet voorhanden is. ‘Piek’ heeft betrekking op het inhuren van tijdelijke extra capaciteit in drukke periodes en ‘ziek’ verwijst naar het inhuren van tijdelijk personeel als vervanging van zieke werknemers in vaste dienst. De norm voor externe inhuur bij de Rijksoverheid De norm voor externe inhuur bij de Rijksoverheid is maximaal 10% van de totale personeelsuitgaven, ook wel bekend als de Roemernorm. Deze norm is vastgelegd in de motie van het Kamerlid Roemer uit 2010, die de regering verzoekt om een afdwingbare limiet op te leggen aan de uitgaven voor externe inhuur. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Hoe zat het met de externe inhuur van het ministerie van VWS in de afgelopen jaren? Natuurlijk moeten we daarbij rekening houden met ‘chique’ en ‘piek’ gezien de coronacrisis (januari 2020-mei 2022), wat relevant is voor het lezen van de volgende informatie. De bedragen komen uit de diverse begrotingen van het ministerie van VWS en ik beperk me hier tot het ministerie van VWS zelf. Groei De afgelopen jaren is er sprake van een opvallend sterke groei in de personeelskosten bij het ministerie van VWS (eigen personeel en externe inhuur). Alle bedragen x € 1000. Explosieve stijging externe inhuur De begrote kostenpost externe inhuur is explosief toegenomen in de periode 2019-2026. Waar in 2019 nog 8.751 werd besteed aan externe inhuur, schiet dit bedrag in de daaropvolgende jaren door naar 11.738 (2021), 42.638 (2022), 66.562 (2023), 87.214 (2025) en 68.539 (2026). Een vertienvoudiging in slechts zeven jaar tijd. Groei eigen personeel, maar minder extreem De loonkosten voor eigen personeel blijven eveneens stijgen — van 136.746 (2019) naar 201.893 (2022) en door naar ruim 269.612 (2026) — maar deze groei valt in het niet bij de enorme explosie bij de externe inhuur. De Roemernorm in de praktijk In een tabel geef ik hierbij de percentages voor het ministerie van VWS, welke tot en met 2021 (volgens de begroting) keurig binnen de norm blijven. Vanaf 2022 volgt de explosie, met vooralsnog in 2025 een piek van 34,2%. Opvallend Het voordeel van het excel-bestand van de apparaatskosten (VWS, inspecties, raden, agentschappen, ZBO’s en RWT’s) dat ik nu heb, is dat ik het patroon heel helder zie. Het is opvallend dat het patroon in de begrotingen vrijwel niet opvalt. Vaak kijken we binnen een begroting (bijvoorbeeld 2022) naar de kostenpost externe inhuur 2022 (€ 42,6 miljoen) t.o.v. 2021 (€ 90 miljoen). ‘Prima, die gaan dalen’ is dan vaak de conclusie. Maar kijken we dan naar de begroting van 2023, dan zien we voor dezelfde post in 2022 opeens het bedrag van € 110 miljoen staan. Voor 2023 staat vervolgens € 107 miljoen begroot. ‘Prima, die gaan dalen’, is dan vaak de conclusie. Zo worden de begrotingen op korte termijn wel heel gemakkelijk op te stellen en heel moeilijk om op langere termijn te lezen. Conclusie In vergelijking met het ministerie van VWS valt het percentage externe inhuur van 23% in de provincie Utrecht erg mee. De ontwikkeling van de personeelskosten wijst op een STRUCTUREEL probleem in het beheersen van de uitgaven. Bij een gemiddelde groei van de zorgkosten van rond de 4-6% is een stijging van de extern inhuur van € 8,7 miljoen naar € 87 miljoen opvallend. De situatie bij het miniserie van VWS is dan ook zeer zorgelijk. Niet alleen het schijnbare onvermogen om de eigen kosten te beheersen roept vragen op. Het is ook de vraag of het minister zich niet te afhankelijk opstelt van externe partijen en welke invloed deze hebben op het landelijke zorgbeleid. Tot slot is het de vraag waarom er door VWS eigenlijk zoveel advies wordt ingewonnen buiten de gebruikelijke gesubsidieerde advies- en kennisorganen om. DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.
De EY-Barometers kritisch beschouwd
door Marion Frissen, gezondheidswetenschapper 10 september 2025 ‘Financiële resultaten zorgsector ongekend goed, maar transformatie komt niet op gang’, zo las ik op Skipr. Het accountantskantoor EY gebruikte in 2024 voor hun Barometer nog een metafoor uit het weerbeeld: In het oog van de storm. Maar blijkbaar is die storm nu weer gaan liggen. De zin: “Rating Nederlandse gezondheidszorg weer kredietwaardig door sterke financiële prestaties” geeft hoop, ook al zijn de sterke financiële prestaties in 2023 gerealiseerd door externe factoren (te weten betere afspraken met zorgverzekeraars, herijking tarieven en nagekomen baten). De toename van de winstgevendheid in 2024 is voor meer dan de helft te danken aan lagere kapitaallasten en hogere rentebaten. Maar op het platform Accountant las ik dan weer ‘’Zorgsector kraakt, ondanks financiële meevallers.’’ Hoe zit het nu? “De transformatie komt niet op gang”. Wat wordt bedoeld? Waar wordt de zorgsector door EY voor gewaarschuwd? De belangrijkste kerncijfers hebben betrekking op de relatie tussen enerzijds omzet en anderzijds personeelskosten, materiële lasten, kapitaallasten, rentebaten. Toch voelt EY zich geroepen om de zorgsector te waarschuwen en te bedienen van adviezen die niet in verhouding staan tot hetgeen is onderzocht. Zonder gêne Het is niet vreemd dat een accountantskantoor zich alleen richt op financiële kengetallen. Maar de zorgsector wordt op basis van de barometercijfers ook geadviseerd over een noodzakelijke transformatie en over het loslaten van het huidige kwaliteitsniveau. Zo wordt in een afzonderlijk advies (Hervorming Nederlands zorgbeleid: Een nieuwe koers | EY – Nederland) bij de Barometer aangeraden om meer in te zetten op preventie om de burger gezonder te maken, waardoor de consumptie kan worden verminderd. Met geen enkel cijfer en zonder bronvermelding worden deze adviezen gegeven: geen cijfers over de feitelijk toegenomen ‘consumptie’, noch over wachtlijsten of over personeelstekorten. En de term ‘cliënten’ komt in de hele Barometer slechts 2 maal voor. Ongegeneerd wordt de sector het volgende aanbevolen: “Om de druk op het personeel te verlichten en greep te krijgen op de uitgaven moeten er grenzen worden gesteld aan de zorg die we leveren.” En in de Barometer uit 2024, waarnaar nu weer wordt verwezen, zegt EY: “Discussieer over de gewenste kwaliteit van zorg. Willen we topzorg, wachtlijsten en stress op de werkvloer? Of willen we iedereen helpen met iets minder kwaliteit, maar wel met werkplezier?” En: “Als de Nederlandse bevolking gezonder wordt door meer te doen aan preventie en leefstijl, dan hebben we ook minder ziekenhuizen nodig om ze beter te maken. Een keuze die ook noodzakelijk is vanwege de personeelskrapte.” Ik stel vast dat deze adviezen feitelijk op geen enkele manier zijn onderbouwd door de barometers van EY. Inzicht in het echte verhaal Door de complexe financiering van de zorg (hetgeen door EY wordt onderkend) is eigenlijk niet goed te achterhalen wat de belangrijkste oorzaken zijn van de kostenstijgingen in de zorg. Want voor de zorg geldt niet altijd: gedeclareerd is ook geconsumeerd. De ondoorzichtigheid is zo groot dat we misschien wel in dezelfde luchtbel zitten als de financiële sector in 2008. Wat in de bankensector is gebeurd is ook in de zorg aan de orde: complexe financiële systemen kunnen gemakkelijk leiden tot afwenteling van kosten en risico’s. De NZa laat hier eigenlijk haar wettelijke taak als toezichthouder van de zorgmarkt liggen. Zou het voor de beroepsgroepen, wetenschappelijke verenigingen, brancheorganisaties, de zorgverzekeraars en de patiëntenorganisaties niet interessanter zijn om volgend jaar ook kengetallen te zien over de mate waarin de gerealiseerde opbrengsten (ZFW, WLZ, WMO, subsidies, verkoop vastgoed, verkoop bedrijfsonderdelen et cetera) zijn besteed aan hogere ICT-uitgaven, rentebetalingen voor bankleningen, overhead, accountancy, werving- en selectiebureaus, stijging topinkomens et cetera? Met een dergelijk overzicht krijgen al deze maatschappelijke organisaties pas echt inzicht in waaraan onze verplicht afgedragen premiegelden en belastingen feitelijk worden besteed. De Barometer met financiële cijfers zonder brede duiding biedt nu weinig sturingsmogelijkheden. Pijnlijk Verder is onduidelijk of de Barometer van EY is geijkt. Mij valt bijvoorbeeld op dat de rating van de zeven onderzochte UMC’s onverminderd hoog is. Zij ontvangen zelfs, naar verluidt vanwege hun publiekrechtelijke status, 20 extra punten (max 120) op de rating voor kredietwaardigheid. De concurrentiepositie van UMC’s wordt als beter beoordeeld dan die van de STZ-ziekenhuizen. Maar wat bijvoorbeeld niet via de cijfers inzichtelijk is zijn de Rijksbijdragen die UMC’s ontvangen voor de activiteiten die ze verrichten op basis van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek. Om dan de conclusie te trekken dat UMC’s het beter doen dan de STZ-ziekenhuizen is wel erg kort door de bocht. En welke betekenis moet aan de volgende passage worden gegeven? “De opbrengsten per FTE liggen in de langdurige zorg en in de gehandicaptenzorg lager dan het gemiddelde van de Nederlandse gezondheidszorg. Dit kan worden toegeschreven aan de veelal intramurale setting waarin de zorg wordt geleverd, waarbij een deel van de opbrengsten bestemd is voor het vastgoed.” Mij ontgaat volledig waarom dit vermeldenswaardig is. Pijnlijk om te weten is dat banken en wellicht ook zorgverzekeraars en zorgbestuurders ook nu weer de Barometer gaan gebruiken voor hun investeringsbeleid. Ooit werd gedacht dat concurrentie nieuwe ontwikkelingen en kwaliteit zou bevorderen. Nu lijkt het alsof de accountancywereld naast het geven van cijferoverzichten ook doodleuk adviseert om maar minder kwaliteit te leveren en dat de burger er maar voor moet zorgen dat hij/zij gezond blijft zodat ziekenhuizen kunnen worden gesloten. De onbekende rol van banken en de onverwachte focus van zorgverzekeraars Sinds de invoering van de marktwerking is de zorgsector voor financiering van onder andere het vastgoed meer afhankelijk geworden van de banken. Banken hebben zich de afgelopen jaren een steeds belangrijkere invloed toegeëigend op de bedrijfsvoering van zorginstellingen. Of de doelen die banken nastreven overeenkomen met de missie van zorginstellingen is maar de vraag. Hierover gaat ook het proefschrift van Tessa van Dijk ‘Money Talks’. Zij wijst op het feit dat de invloed van banken over het hoofd wordt gezien, en dat mensen in de zorg dat niet zo in de gaten hebben. Daarnaast is de uitspraak van Guus van Montfort in een interview op 31 juli jongstleden met Zorgvisie veelzeggend, namelijk: “De belangrijkste
Liever draagvlak van branche- en beroepsverenigingen dan een staatscommissie.
door Marion Frissen, gezondheidswetenschapper 3 september 2025 Aan de inmiddels al jaren lopende discussies over de betaalbaarheid en toegankelijkheid van ons zorgbestel is sinds een paar maanden het pleidooi voor een staatscommissie toegevoegd. En deze week kwam de suggestie langs voor het op ministerieel niveau aanstellen van iemand met een ’stevig mandaat’. Maar de echte tekortkoming in de besturing van ons zorgbestel is, naar mijn overtuiging, het gebrek aan ‘gezaghebbenheid’ van organisaties, personen en besluiten. Het meest duidelijk treden gebreken aan het licht in tijden van crisis. Wat betreft de zorgsector gebeurde dit tijdens de coronaperiode. Deel I van het rapport Aanpak Coronacrises van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid uit 2022 bevat een veelzeggende aanbeveling, namelijk: Bewaak de rolvastheid en borg de eigenstandige positie van bestuurders als besluitvormers en deskundigen als adviseurs. Heldere scheiding van rollen draagt bij aan het begrip voor en de navolgbaarheid van het overheidsoptreden en versterkt de democratische legitimiteit van besluiten. Overigens waren een vergelijkbare aanbeveling en leerpunt ook al opgenomen in het rapport Evaluatie Aanpak Nieuwe Influenza A (H1N1) (de Mexicaanse griep) van 2011. Kolkende stroom van meningen We zien al jaren tal van deskundigen op social media en aan talkshowtafels verschijnen en op persoonlijke titel spreken of meerdere petten op hebben (we kennen allemaal de namen). De versplintering die zich in de politiek heeft voltrokken zien we ook maatschappelijk terug. Van zoiets als ‘fractiediscipline’ (organisatiediscipline) is geen sprake meer, iedere deskundige lijkt voor zichzelf te zijn begonnen. In de kolkende stroom van visies en meningen zou een beperkt aantal vertegenwoordigers van de overheid en van gezaghebbende organisaties in de coronaperiode zeer wenselijk zijn geweest. Dit geldt ook voor de besluitvorming over alle andere belangrijke thema’s in de zorg, zoals de inhoud van het basispakket, de inhoud van het begrip ’kwaliteit’, eisen die worden gesteld aan contracten van zorgverzekeraars, de salarissen van zorgbestuurders, de grenzen die worden gesteld aan winstverkrijging, et cetera. Vermenging van rollen Sinds de invoering van de ‘gereguleerde’ marktwerking is de invloed van branche- en beroepsverenigingen (het maatschappelijk middenveld) nog maar beperkt. ‘Deskundigen’ kunnen ongebreideld hun meningen in het openbaar uiten, waarvan het onduidelijk is of het een breed gedragen plan of visie is of slechts een persoonlijke mening. Tijdens mijn werkzame periode vóór 2006 bij de VNZ, de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid en de KNMG, spraken de ministers en gezagsdragers alleen over beleidslijnen en besluiten die waren gebaseerd op (intern) overleg en consultatie. De organisaties in het maatschappelijk middenveld (gevormd door belangen- en beroepsorganisaties o.a. NVZ, NHG, KNMG, V&VN wetenschappelijke verenigingen, ZN en NPCF) spraken elk met één mond. Maar tijdens de coronaperiode hoorden we bijvoorbeeld wel de meningen van individuele ziekenhuisdirecteuren of medisch specialisten, maar nooit van de NVZ of van de FMS. Wanneer het gaat over financiële en personeelstekorten in de zorg praat iedereen elkaar na, zijn uitzendbureaus er als de kippen bij om aanbiedingen te doen, en wordt de publieke opinie doodgegooid met rampscenario’s zoals: onbetaalbaar, onhoudbaar, te weinig personeel, teveel oude mensen, teveel ongezonde mensen, et cetera. Het vermengen van rollen maakt dat organen en instituten elkaar napraten en dat iedere vorm van tegenspraak bij voorbaat in de kiem wordt gesmoord. Van ‘checks and balances’, dat o zo belangrijke bestuurlijke principe, is dan geen sprake meer. De wettelijke adviesorganen waarin het maatschappelijk middenveld vertegenwoordigd was, zijn nagenoeg allemaal opgeheven of uitgehold. Een gedegen analyse van de problemen in de zorg blijft hierdoor achterwege, evenals een goede gezamenlijke aanpak. Ruimte voor ‘zorgvreemde’ actoren Het gebrek aan gezaghebbende organen en woordvoerders uit de zorgsector zelf biedt ruimte voor bemoeienis van allerlei actoren die zelf geen zorgprofessionals zijn, maar wel aan de zorg willen verdienen: banken, accountants, technologieleveranciers, recruitmentbureaus. Hierdoor wordt er steeds meer Aan de zorg verdiend dan In de zorg: (zie onder andere het boek Heilige zorghuisjes van Marjet Veldhuis). Door de versplintering van het maatschappelijk middenveld hebben deze actoren de kans gekregen (en gegrepen) om – zonder wezenlijke kennis van de inhoud en kwaliteit van de zorg – de zorgmarkt te adviseren. En als de redders van de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg vervullen deze professies ook binnen de zorgorganisaties en de overheid belangrijke functies: financials in bestuur en raden van toezicht, ICT-deskundigen in management, communicatieadviseurs die de strategienota schrijven voor zorginstellingen en zorgverzekeraars, en niet te vergeten de verandermanagers als belangrijke ‘systeem-fluisteraars’ tussen bestuur en middenkader. En doordat er geen afstemming meer plaatsvindt tussen ‘beleidsbepalende’ organisaties onderling is het niet meer duidelijk wie welke sturings- en verantwoordingsinformatie nodig heeft en opvraagt, met alle gevolgen voor de administratieve lasten van dien. Zet in op kleine veranderingen Met enige regelmaat lees je oproepen, meestal op persoonlijke titel, van professionals en beleidsmakers in de zorg om het stelsel volledig op de schop te nemen. Veel problemen worden rechtstreek aan de marktwerking (sinds 2006) gekoppeld. Wat men hierbij vergeet is dat al sinds 1987 met het rapport van de commissie Dekker gereguleerde concurrentie werd geïntroduceerd om de kosten te drukken en tegelijkertijd de overheid te laten terugtreden. Uiteindelijk werd in 2006 het zorgstelsel zoals we dat nu kennen ingevoerd, met een combinatie van de Zorgverzekeringswet (brede basisverzekering) en de Wet marktordening gezondheidszorg (spelregels en toezicht op de markt). De Nederlandse gezondheidszorg blijkt moeilijk te besturen en daardoor te veranderen. Er is sprake van een ingewikkelde combinatie van publieke en private partijen. Binnen deze combinatie is het ook moeilijk om bij professionals en organisaties steun te krijgen voor een gezamenlijk te voeren beleid. Daarnaast leren we van de afgelopen bijna 85 jaar, vanaf de invoering van het Ziekenfondsbesluit in 1941, dat grote ingrepen in de zorg altijd stuitten op de sterk gevestigde belangen en macht van uiteenlopende partijen. Ook de politieke gevoeligheid van mogelijke inkomenseffecten van hervormingen in het stelsel, de toegang tot zorg en de invloed op andere publieke uitgaven, spelen een belangrijke rol. Tevens betekenen grote wijzigingen een groot afbreukrisico voor verantwoordelijke bewindslieden. Het inzetten op kleine veranderingen in het Nederlands zorgbeleid zal effectiever zijn dan een ingrijpende stelselwijziging. Elke verandering begint met een stap.