Het Afwegingskader Verpleeghuiszorg is ontwikkeld met goede bedoelingen. Professionals helpen om zorgvuldiger te bepalen wanneer opname in een verpleeghuis echt passend is. Minder vanzelfsprekend opnemen. Meer maatwerk.
Kanttekeningen
Ik heb echter mijn bedenkingen en kan veel punten noemen die op zijn minst knellen. De definitie van ‘intramurale verpleeghuiszorg’ sluit aan op een ideaaltype ‘integrale, multidisciplinaire zorg’ dat in de praktijk zelden bestaat. Dat betekent dat een groep ouderen, voor wie het verpleeghuis de enige reële is, buiten de boot dreigt te vallen. Als helder voorbeeld bijvoorbeeld de oudere zonder netwerk. Nog niet zwaar genoeg voor een 5, maar wel alleenwonend, geen netwerk en in een onhoudbare situatie. De zorgvraag verdwijnt niet, alleen de toegang tot een passende oplossing verdwijnt.
Maar de drie pijnpunten die mij het meest raken, gaan dieper. Ze raken niet aan de details van het kader, maar aan de logica erachter.
- ‘Passend’ is een toverwoord
In mijn boek beschrijf ik hoe ‘passende zorg’ werkt als schoolvoorbeeld van de logica van het systeem. Het is een toverwoord: niemand kan ertegen zijn. Zorg die effectief en doelmatig is, afgestemd op de patiënt, wie wil dat niet? In het begrip dit de kracht maar ook het probleem. Passende zorg is nooit scherp gedefinieerd. Het wordt beschreven in principes, niet in grenzen. Wat binnen het systeem past, kan ‘passend’ gaan heten.
Het Afwegingskader Verpleeghuiszorg draagt dit woord expliciet in zijn titel en herhaalt het tientallen keren. Wanneer is zorg passend? Het kader geeft geen antwoord: het geeft richtinggevende scores en een kleurenschema. De uiteindelijke afweging ‘maken professionals zelf, ondersteund door het kader.’ Dat klinkt bescheiden en menselijk. Maar het schuift de vraag door.
Want als het begrip zo flexibel is, wie vult het dan uiteindelijk in? Het rapport spreekt over een ‘bevoegde partij’ die het formele besluit neemt. Die partij is nog niet aangewezen. De governance-afspraken moeten nog worden gemaakt. Het toverwoord staat klaar; de definitie-invulling volgt later.
Intussen groeit er, zoals rond elk toverwoord, een infrastructuur omheen. Het kader vereist scholing, e-learnings, oefensessies, multidisciplinaire aantoonbaarheid, juridische analyse, wetgeving, monitoring en een proefperiode. Zeven randvoorwaarden, elk met eigen uitwerking. Wat begint als een idee, wordt organisatie. Dat kost geld, mensen en aandacht van áán-de-zorg die weer gaan bepalen voor ín de zorg.
2. Het patroon van áán de zorg dat altijd groeit
In mijn boek beschrijf ik een vicieuze cirkel: een probleem ín de zorg leidt tot een oplossing áán de zorg. Die oplossing voegt een nieuwe laag toe. Die laag vraagt eigen organisatie, beheer en verantwoording. En zo groeit het domein áán de zorg, terwijl de druk ín de zorg verder toeneemt.
Het afwegingskader is een schoolvoorbeeld van dit patroon.
Het probleem: te veel ouderen stromen in in het verpleeghuis terwijl dat misschien niet nodig is. De oplossing die wordt bedacht: een instrument. Dat instrument vereist scholing van professionals, een digitaal scoringsformulier, multidisciplinaire samenwerking die ‘aantoonbaar’ moet zijn, een formeel besluitvormingsproces bij een nog in te richten bevoegde partij, governance-afspraken, eigenaarschap, beheer, onderhoud en periodieke evaluatie.
Het Zorginstituut en Significant zijn zelf eerlijk over de administratieve lasten die dit met zich meebrengt. Ze vragen om terughoudendheid. Maar terughoudendheid in het toevoegen van lasten is iets anders dan het voorkomen ervan. De lasten worden benoemd als risico. Ze zijn ook de logische uitkomst van hoe het kader is opgezet.
Ik zie dit patroon keer op keer. De bedoeling is goed. De richting is het probleem. Elke stap is op zichzelf logisch. Samen gaan ze maar één kant op: meer vastleggen, meer standaardiseren, meer controleren. En intussen verschuift de tijd van zorgverleners verder van het bed.
Niet voor niets staat op de achterflap van mijn boek: ‘We kunnen onze problemen niet oplossen met hetzelfde denken dat we gebruikten toen we ze creëerden’.
Het afwegingskader is bedacht binnen het bestaande denkkader. Het probeert een probleem van het systeem op te lossen met een nieuw instrument vanuit áán de zorg. Daarmee lost het het probleem niet op, het voegt er een laag aan toe.
3. De mantelzorger als variabele in een formule
Dit is het pijnpunt dat mij het meest raakt. Eerder schreef ik al het rapport: ‘Is mantelzorg echt goedkoper dat formele zorg?’ en ook in mijn boek beschrijf ik hoe mantelzorg langzaam is verschoven van iets wat mensen voor elkaar doen naar een voorwaarde voor zorg. Beleid spreekt graag over ‘het versterken van informele netwerken’ en ‘samenredzaamheid’. Achter die woorden schuilt een harde werkelijkheid: er wordt steeds meer gevraagd van dezelfde groep mensen, terwijl de rek allang op is.
Het afwegingskader maakt de omgeving van de zorgvrager en dus de mantelzorger expliciet onderdeel van de afweging. Dat op zichzelf is logisch: de omgeving doet er toe. Maar de manier waarop het is uitgewerkt, is veelzeggend.
De aanwezigheid en draagkracht van de mantelzorger is het enige thema in domein 2 dat twee keer terugkomt en daarmee een dubbele impact heeft op de eindscore. Hoe beter de mantelzorger functioneert, hoe minder snel het verpleeghuis in beeld komt. Hoe overbelasten of afwezig de mantelzorger is, hoe hoger de score en hoe groter de kans op opname.
De consequentie is dat de draagkracht van de mantelzorger direct bepaalt of iemand toegang krijgt tot zorg. Niet alleen de zorgvraag van de oudere telt. Ook wie er naast hem of haar staat en hoe lang die het nog volhoudt.
Het Zorginstituut erkent dit probleem. Het benoemt overbelasting van mantelzorgers als een van de zeven cruciale randvoorwaarden. Significant stelt hetzelfde. Meerdere organisaties, waaronder de SER, constateren dat de draagkracht van mantelzorgers structureel onder druk staat. Dat het kader meer van mantelzorgers zal vragen, is niet een mogelijke bijwerking, het is simpelweg een ingebouwde werking. Het kader beschermt de mantelzorgers echter niet tegen die verwachting. Het benoemt de last en daarmee is de kous af.
Ik heb het vaker beschreven, de vicieuze cirkel: bezuinigingen leiden tot verschuiving naar mantelzorg, die leiden tot toenemende belasting, die leidt tot overbelasting en uitval, die leidt tot hogere systeemdruk, die leidt tot nieuwe bezuinigingen. Het afwegingskader voegt een nieuwe stap toe aan die cirkel: de formele vaststelling dat de mantelzorger onderdeel is van de afweging over toegang tot zorg.
Tot slot
Ik schrijf dit niet om het afwegingskader af te doen als slecht werk. Het is met zorg ontwikkeld, door mensen die het goed bedoelen, maar goede bedoelingen sluiten ernstige gevolgen niet uit. Dat is precies wat ik in mijn boek probeer zichtbaar te maken.
Het kader lost een probleem op binnen het bestaande systeem, met de instrumenten van het bestaande systeem, voor mensen die vragen om een andere logica. Het voegt een nieuwe laag toe aan het domein áán de zorg. Het maakt ‘passend’ tot norm zonder te definiëren wat passend is. Het maakt de mantelzorger tot onderdeel van een toegangsbeslissing, terwijl die mantelzorger de rekening al betaalt van alles wat het systeem niet organiseert.
De vraag die ik blijf stellen: Wie verdwijnt er uit beeld als we het probleem zo afkaderen? Meteen gevolgd door: Wie draagt de gevolgen van wat er buiten beeld valt?
DISCLAIMER Alle informatie en/of artikelen mogen alleen gedeeld worden met bronvermelding. Verwijzing naar dit kennisplatform en auteur Marjet Veldhuis.